Ervaringen uit de praktijk
Samenvatting
Kinderen in gezinnen met meervoudige en complexe moeilijkheden hebben een sterk verhoogd risico om ernstige psychische problemen te ontwikkelen. Met het reguliere hulpverleningsaanbod is het moeilijk om deze kinderen te bereiken en effectief te behandelen. In dit artikel worden de praktijkervaringen van een ervaren mobiel kinderpsychiatrisch team door middel van zeven semigestructureerde focusgroepinterviews op een systematische manier in kaart gebracht. Dit resulteert in een aantal richtlijnen die enig houvast en inspiratie kunnen bieden aan hulpverleners die met deze gezinnen werken.
Trefwoorden: (multi)probleemgezinnen, gezinnen met meervoudige en complexe problemen, moeilijk bereikbare gezinnen
Inleiding
Gezinnen met meervoudige en complexe problemen worstelen met langdurige en ernstige sociaaleconomische en psychosociale moeilijkheden (Van der Steege et al., 2020). Dit kluwen van elkaar versterkende ongunstige gezinsfactoren zorgt voor een sterk verhoogde kans dat kinderen ernstige psychische problemen ontwikkelen (Boer & Vlak, 2019). Een van de paradoxen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is dat juist deze gezinnen, die de hulp het meest nodig hebben, moeilijk tot bij hulpverleners raken. De drempels zijn al geruime tijd bekend (Cunningham & Henggeler, 1999): ouders die wanhopig proberen om zelf het hoofd boven water te houden missen doorgaans de mentale ruimte om stil te staan bij het emotionele welbevinden van hun kinderen, ontberen de financiële middelen om hulp te betalen en hebben niet het vertrouwen dat hulpverleners het goed met hen menen.
Gezinnen met meervoudige en complexe problemen worden soms moeilijk bereikbaar genoemd. Maar het is de vraag of het niet eerder de hulpverleningsorganisaties zijn die moeilijk te bereiken zijn. De hulpverlening slaagt er niet goed in om een aanbod te ontwikkelen dat tegemoetkomt aan de noden van deze gezinnen (Boag-Munroe & Evangelou, 2012). Zelfs als het gezin de weg naar reguliere ambulante hulpverlening vindt, levert dit vaak weinig resultaat op: de individuele psychopathologie van kinderen is in deze gezinnen zo sterk verweven met het gezinsfunctioneren dat ambulante therapie hier niet tegen opgewassen lijkt. Peeters (2022) beschreef eerder hoe een aantal van deze gezinnen functioneren en reageren als chronisch getraumatiseerde systemen met heel eigen en zo weerbarstige overlevingsstrategieën dat ook gezinstherapie hierin moeilijk beweging krijgt. Ook materiële en financiële beperkingen spelen een rol: hoe kunnen ouders bijvoorbeeld het advies opvolgen om meer structuur te bieden aan hun jongste twee kinderen als die noodgedwongen samen met de inwonende oma in de woonkamer moeten slapen? Het probleem zit dus in de afstemming tussen wat hulpverleners bieden en wat deze gezinnen willen en nodig hebben (Ghesquière, 1993). Om (kinderen in) deze gezinnen te bereiken en verandering te kunnen bewerkstelligen is een aangepaste organisatie en methodiek nodig (Boag-Munroe & Evangelou, 2012). De vraag is dan ook hoe het hulpaanbod beter op deze gezinnen kan worden afgestemd.
Er bestaan verschillende geprotocolleerde interventieprogramma’s voor gezinnen met meervoudige en complexe problemen (Knot-Dickscheit & Knorth, 2019). Vooralsnog zijn er echter weinig methodologisch goede studies die de effectiviteit van deze interventieprogramma’s toetsen, en het schaarse wetenschappelijke onderzoek kon bij deze gezinnen ofwel geen effect, ofwel slechts een kleine verbetering op één of een beperkt aantal domeinen aantonen (Holwerda et al., 2014). Verschillende auteurs stellen zich ook de vraag of het wel mogelijk is om één gestandaardiseerd behandelprotocol te ontwikkelen dat werkt bij elk van deze gezinnen (Bevington et al., 2015); ze pleiten voor een flexibelere benadering op maat van elk gezin (Van der Steege et al., 2020). In dit artikel wordt dan ook niet getracht om een gestandaardiseerd behandelprotocol te ontwikkelen, maar om een set van werkzame elementen te identificeren waaruit hulpverleners flexibel en op maat van het gezin die interventies kunnen kiezen die op dat moment nodig zijn (Van Yperen et al., 2019).
Methode: lessen uit de praktijk
In dit kwalitatieve praktijkonderzoek werd door interviews met een focusgroep van ervaren hulpverleners getracht om de werkzame elementen in de psychische hulpverlening aan kinderen in gezinnen met meervoudige en complexe problemen te expliciteren. De focusgroep bestond uit het volledige mobiele team van Yuneco Care Leuven-Hageland. Dit team biedt sinds 2016 in het oostelijk deel van de provincie Vlaams-Brabant mobiele kinderpsychiatrische hulpverlening aan de doelgroep. De opdracht van het team is om kinderen en jongeren die door de reguliere hulpverlening niet worden bereikt actief thuis op te zoeken, toe te leiden naar gepaste hulp of zelf te behandelen in hun leefomgeving. Het bestaat uit psychologen, orthopedagogen en een kinderpsychiater. De meesten maken al meer dan vijf jaar deel uit van het team. Sommigen hebben een psychotherapeutische opleiding. Diverse therapiestromingen zijn in het team vertegenwoordigd. Van bij de start werd ervoor gekozen om niet te werken vanuit één bepaalde therapiestroming of volgens een gestandaardiseerd behandelprotocol, maar om in de praktijk en op maat van het gezin uit te zoeken wat werkt. Wat alle teamleden verbindt, is het belang dat gehecht wordt aan een mentaliserende basishouding (Allen et al., 2008). Vooral Adolescent Mentalization-Based Integrative Treatment (AMBIT; Bevington et al., 2015) was een inspiratiebron bij het uitbouwen van de manier van werken. In dit model is ‘vrij ervaringen delen’ een wezenlijk onderdeel van de manier van werken en het leerproces van het team. Deze teamcultuur verkleint tevens de kans op sociale biases tijdens de groepsinterviews. De elf teamleden namen vrijwillig deel aan het onderzoek, dat werd gezien als een waardevolle manier om systematischer te reflecteren over de praktijkervaringen van het team.
Om zo betrouwbaar mogelijk in kaart te brengen wat dit team de afgelopen jaren heeft geleerd over wat bij deze gezinnen wel en niet werkt, werden in de periode van november 2022 tot februari 2024 door de eerste auteur zeven semigestructureerde focusgroepinterviews van het hele team (N = 11) afgenomen. Het hele behandelingsproces werd vooraf ingedeeld in zeven onderdelen (zie tabel 1). Aan elk onderdeel werd één focusgroepinterview van zestig tot negentig minuten gewijd. Telkens werd dezelfde werkwijze gebruikt, gebaseerd op de richtlijnen voor kwalitatieve analyse bij focusgroepen van Mortelmans (2013):
- Eén week voor elk interview dachten de teamleden na over het onderwerp en maakten ieder voor zich een lijst van alle interventies die in hun ervaring op dat domein helpend zijn.
- De eerste auteur ordende alle interventies en construeerde zo een leidraad voor het focusgroepinterview.
- Tijdens het interview besprak het hele team elk item. Alle teamleden wisselden hun ervaringen met een bepaalde interventie uit. Vaak leidde dit tot een scherpere afbakening van wat precies het werkzame element in die interventie is. Elke ervaring die door minstens twee teamleden werd gedeeld, werd genoteerd.
- De eerste auteur maakte een samenvatting van die notities en stuurde die naar elk teamlid. Teamleden gaven feedback. Aan de hand hiervan werd de beschrijving van helpende interventies aangescherpt tot elk teamlid aangaf dat de beschrijving hun praktijkervaring accuraat weergaf.
De bedoeling van dit omslachtige, iteratieve proces was om alle relevante ervaringen van het team boven water te halen én om de werkzame elementen zo accuraat mogelijk te beschrijven.
Tabel 1. Indeling van het behandelingsproces in zeven onderdelen.
- Hoe krijg ik toegang tot het gezin?
- Welke basishouding neem ik aan?
- Welke rol en positie neem ik in het gezin in?
- Wat doe ik met het kind of de jongere zelf?
- Hoe houd ik dit vol en hanteer ik de stress?
- Hoe werk ik samen met andere betrokken hulpverleners?
- Wanneer en hoe rond ik de begeleiding af?
Resultaten
In wat volgt worden de belangrijkste resultaten van de focusgroepinterviews weergegeven. Eerst worden in tabel 2 de kernrichtlijnen opgesomd die uit de interviews naar voren kwamen. Vervolgens worden deze richtlijnen verder uitgewerkt. Werkzame interventies worden zo concreet mogelijk beschreven. Vakjargon en theoretische verklaringen worden vermeden: de klemtoon ligt op wát werkt, niet op waarom het werkt. De uitspraken geven enkel de ervaringen van het team weer. De onderzoeksopzet laat niet toe om uitspraken te doen over de generaliseerbaarheid van de resultaten. Voor de leesbaarheid wordt een zinsnede zoals ‘alle/veel/meerdere teamleden ervaren dat …’ niet telkens herhaald.
Tabel 2. Overzicht van de kernrichtlijnen afgeleid uit de focusgroepinterviews.
|
- Hoe krijg ik toegang tot het gezin?
Vanuit hun voorgeschiedenis hebben veel van deze gezinnen goede redenen om hulpverleners niet te vertrouwen. Hierdoor slaan deze gezinnen soms weinig acht op wat hulpverleners zeggen en gaan ze er zeker niet mee aan de slag. Het is aan de hulpverleners om aan het gezin te bewijzen dat het er baat bij kan hebben om hen in het gezin toe te laten. Maar hoe krijgt een hulpverlener dat voor elkaar als de deur – soms letterlijk – dicht blijft?
Omdat het gezin aanvankelijk vaak weinig reden heeft om te investeren in de contacten met de hulpverlening, is het verstandig om het hun zo makkelijk mogelijk te maken: gesprekken aan huis, kosteloos, op momenten die het gezin schikken en liefst zo snel mogelijk nadat ze zelf een concreet probleem aankaartten. Dit kost het gezin veel minder moeite dan een weken op voorhand vastgelegde afspraak bij een organisatie voor ggz.
Klassieke hulpverleningsvormen worden door deze gezinnen snel als bedreigend ervaren. Om hun gevoel van veiligheid te verhogen, is het beter te zoeken naar een werkwijze waarbij zij zich comfortabel voelen: een uur zittend praten kan bijvoorbeeld vervangen worden door korte gesprekken terwijl de ouder aan het koken is, een wandeling of fietstocht met het kind, of de ouder een lift geven naar het oudercontact op school.
Uit de focusgroepinterviews kwam naar voren dat in de beginfase krachtig joinen centraal staat: de hulpverleners stemmen zich zo op de gezinsleden af dat zij door hen worden aanvaard. Het eerste doel is niet om te komen tot een grondige probleemanalyse, maar om door het gezin te worden ervaren als een persoon die hen probeert te begrijpen. Bij het gezin langsgaan en aan den lijve ervaren hoe het eraan toegaat, is hierbij een belangrijk instrument. Enerzijds helpt dit hulpverleners om goed in te schatten wat elk gezinslid begrijpt, belangrijk vindt of interesseert en om daarop af te stemmen: wie ziet dat de binnenplaats vol oude bromfietsen staat, weet meteen waarover te praten om de aandacht van het gezin te hebben. Anderzijds worden zo de problemen van het gezin evenals de inspanningen om die te hanteren veel zichtbaarder, waardoor het makkelijker wordt om hiervoor erkenning te geven.
Snel eigen doelen inbrengen of van gezinsleden verlangen dat ze langetermijndoelen op het vlak van mentaal welbevinden formuleren, werpt meestal weinig vruchten af. Zolang er geen basisvertrouwen in de hulpverlener is, is samen doelgericht werken niet aan de orde. Vaak werkt het beter om in te spelen op kleine of acute problemen die zich hier en nu voordoen (broer snapt zijn huiswerk niet) of op praktische vragen (wat moet er met die brief over de zorgtoeslag gebeuren?). De inhoud is hierbij niet altijd van belang; het gaat meer om pogingen van het gezin om uit te zoeken wat ze van deze hulpverlener kunnen verwachten. In de beginfase primeert relatieopbouw op doelgericht werken.
Vaak hebben deze gezinnen een lange voorgeschiedenis van negatieve ervaringen met hulpverlening. Onze ervaring leert dat het helpend is om samen met het gezin uitvoerig in kaart te brengen wat eerder werkte en wat niet. Zo kunnen hulpverleners lessen trekken uit vroegere ervaringen en krijgt het gezin tegelijkertijd de boodschap dat zij zelf – en niet een of ander behandelmodel – bepalen wat nodig is en waar het baat bij heeft.
Volharding is essentieel: het valt te verwachten dat deze gezinnen hulpverleners langdurig op de proef stellen. Herhaaldelijk voor een gesloten deur staan kan bij de hulpverlener sterke negatieve gevoelens (zoals woede, onmacht of zich afgewezen voelen) oproepen. Ondersteuning door het team (zie infra) is dan noodzakelijk om goed te kunnen blijven mentaliseren.
- Welke basishouding neem ik aan?
Alle teamleden hebben de ervaring dat wie met deze gezinnen werkt zich niet als een neutrale hulpverlener kan opstellen, maar moet trachten om een veilige hechtingsfiguur voor het kind en andere belangrijke gezinsleden te worden. Zonder gehechtheidsrelatie hebben zij immers geen reden om wat de hulpverlener zegt te vertrouwen en om ervan te leren. Gezinnen haken dan af of werken schijnbaar mee, maar veranderen niets aan hun functioneren.
Om een hechtingsfiguur te kunnen worden moeten hulpverleners ten eerste hun betrouwbaarheid tonen: doen hulpverleners wat ze zeggen en zeggen ze wat ze doen? In veel gezinnen is het ook noodzakelijk dat de hulpverlener voldoende (vaak en lang) in het gezin aanwezig is en blijft. Deze gezinnen stellen de betrouwbaarheid van de hulpverlener vaak stevig op de proef: Blijft de hulpverlener rustig aanwezig als er een crisis in het gezin ontstaat? Laat de hulpverlener zich afschepen door een gesloten deur en enkele afgezegde afspraken, of wordt er aangeklampt?
Ten tweede kan het gezin slechts een gehechtheidsrelatie ontwikkelen als hulpverleners zich niet achter hun professionele rol verschuilen maar hun eigen persoon inzetten. Vaak heerst er in deze gezinnen een aversie tegen hulpverleners die zich professioneel afstandelijk opstellen. Ze vinden veel makkelijker aansluiting op de momenten waarop de hulpverlener zich als mens laat zien (bijvoorbeeld als de hulpverlener te laat is omdat ze eerst opvang voor haar zieke kind moest zoeken). Gewone spreektaal gebruiken in plaats van therapeutisch jargon, weloverwogen iets delen uit het eigen gezinsleven en kwetsbaarheid tonen kunnen daarbij helpen.
In situaties waarin de zorg in het gezin niet ‘goed genoeg’ is, is die ‘echtheid’ niet vanzelfsprekend: hoe kunnen hulpverleners open zijn over wat ze denken zonder het gezin te veroordelen en daardoor van zich te vervreemden? Een helpend uitgangspunt is dat deze gezinnen hun best doen in de gegeven omstandigheden en met de mogelijkheden waarover ze beschikken. De goede bedoelingen van elk gezinslid worden dus onvoorwaardelijk aanvaard, maar niet elk gedrag. Twee afwegingen zijn hierbij belangrijk: Is het gedrag in kwestie enkel maatschappelijk niet aanvaard of is het ook daadwerkelijk schadelijk? Is het helpend voor het gezin als een hulpverlener zich daar meteen duidelijk over uitspreekt of leidt dit op dat moment enkel tot een breuk?
Veel van deze gezinnen kenmerken zich door een chronisch verhoogd stressniveau: niet zelden lijken alle gezinsleden in overlevingsmodus te functioneren (Peeters, 2022). Een belangrijke rol voor de hulpverlener is dan ook om te coreguleren: de hulpverlener verdraagt de spanning die het gezin overspoelt en helpt mee deze te dragen. Dit vergt een rustig brein.
Door het hoge stressniveau wordt er in deze gezinnen nog maar zelden gementaliseerd: nadenken over de motieven van anderen (waarom schreeuwt mijn kind nu?) staat haaks op de primitieve verdedigingsreacties die negatief gedrag uitlokt (hij moet luisteren!). De hulpverlener vangt dit op door zelf een duidelijk mentaliserende houding aan te nemen: de interventies zijn niet in de eerste plaats gericht op verandering, maar op het begrijpen en onder woorden brengen van de motieven en gevoelens van elk gezinslid. De hulpverlener laat zien nieuwsgierig te zijn naar hun leefwereld, gaat ervan uit dat alle gezinsleden goede redenen hebben om zich te gedragen zoals ze doen en tracht hun beweegredenen te begrijpen. Belangrijk daarbij is dat het referentiekader van deze gezinnen sterk kan verschillen van het kader waarmee de therapeut vertrouwd is (wat betekent bijvoorbeeld schreeuwen in dit gezin?). De eigen veronderstellingen loslaten en de gezinsleden ondersteunen om zelf hun gevoelens en motieven onder woorden te brengen, is dan ook essentieel.
- Welke rol en positie neem ik in het gezin in?
Omdat de leden van ons team zich in de leefwereld van deze gezinnen begeven, vinden zij het belangrijk om zich bewust te zijn van hun positie in het gezin en om die doordacht te hanteren. Twee vragen zijn daarbij richtinggevend.
Hoe bewaart de hulpverlener het evenwicht tussen nabijheid en afstand? Het gaat hier niet om een keuze, maar om een voortdurend balanceren tussen twee noodzakelijke posities. Nabijheid – zich als ‘echte’ persoon in de leefwereld van het gezin begeven – is onmisbaar om de motieven van het gezin te begrijpen en een hechtingsfiguur te kunnen worden. In sommige gezinnen is nabij raken de grootste uitdaging. Maar louter invoegen in het gezin leidt niet tot verandering, daarvoor is enige afstand noodzakelijk. Door het ontbreken van een beschermend kader (een eigen therapiekamer, een vaste therapieduur enzovoort) kan het moeilijk zijn om de nodige afstand te bewaren. In ons team trachten hulpverleners vaak via rituelen (zoals op een vaste plaats gaan zitten, materiaal klaarleggen, een vaste opbouw) in het gezin voor zichzelf een ‘mentale consultatieruimte’ te creëren. De positie waarnaar hulpverleners streven kan worden omschreven als participerende observatie: het gezin van binnenuit leren kennen door deel te nemen aan het gezinsleven, zonder echter het observatie- en beoordelingsvermogen te verliezen. Om niet meegezogen te worden in de gezinsdynamiek en daardoor elk perspectief te verliezen is de steun van het eigen team essentieel (zie infra).
Treedt de hulpverlener sturend op of wordt het gezin gevolgd? In de hedendaagse hulpverlening is de regie aan het gezin geven een algemeen aanvaard principe. Bij deze gezinnen is dat echter problematisch: het gaat immers bijna per definitie om gezinnen die zelf de regie niet kunnen voeren of die in elk geval niet voldoen aan een aantal elementaire maatschappelijke verwachtingen (bijvoorbeeld: voldoen aan de leerplicht of het achterwege laten van geweld in de opvoeding). Hulpverleners die met deze gezinnen werken, moeten dus noodgedwongen ook sturen. Soms wordt dat al in de opstartfase duidelijk: ook bij gezinnen die liever met rust worden gelaten, wordt toch getracht begeleiding op te starten. De hamvraag voor hulpverleners is dus niet: sturen of volgen, maar hoe te sturen zonder (de band met) het gezin te verliezen? De volgende richtlijnen kunnen daarbij helpen:
- Haak tijdens de opstartfase wél sterk aan bij datgene wat het gezin wil of verwacht.
- Zoek naar gemeenschappelijke bezorgdheden: wat is zowel een zorg van het gezin als van de hulpverlener en de maatschappij?
- Combineer een sturende interventie altijd met een sterke empathische basishouding.
- Neem de hulpvraag van het gezin over, maar niet noodzakelijk hun oplossing.
- Als het gezin door een externe instantie een beslissing krijgt opgelegd (bijvoorbeeld de jeugdrechter verplicht de jongere om naar school te gaan), vertaal het ‘waarom’ daarvan dan in een taal die de gezinsleden begrijpen. Verduidelijk de maatschappelijke norm (leerplicht) of de onderliggende zorgen van die instantie (dat de jongere ontwikkelingskansen worden ontnomen).
- Wat doe ik met het kind of de jongere zelf?
In deze gezinnen spelen de problemen per definitie zowel bij het kind als bij de ouders. Beide partijen ondersteunen lijkt dan ook vanzelfsprekend, maar is zeker in de opstartfase niet altijd mogelijk: een jongere kan bijvoorbeeld weigeren om met de hulpverlener te spreken of verbieden om ook met de ouders te spreken. Daarom wordt er niet gewerkt met een vast format, maar wordt gekeken waarvoor het gezin openstaat en wat het nodig heeft. Door aan elk gezin twee begeleiders te koppelen en nauw samen te werken met hulpverleners die reeds in het gezin actief zijn, openen zich verschillende mogelijkheden: één teamlid kan het kind begeleiden, het andere de ouders; één teamlid kan zowel het kind als de ouders begeleiden, terwijl het andere teamlid via intervisie ondersteuning biedt; één teamlid kan de ouders ondersteunen, terwijl het andere teamlid een hulpverlener coacht die al met het kind werkt, enzovoort. Op deze manier wordt ook de draagkracht van de hulpverleners vergroot.
Uit de interviews kwam naar voren dat mobiele begeleiding van jongeren in deze gezinnen op twee belangrijke punten verschilt van ambulante therapie in bijvoorbeeld een centrum geestelijke gezondheidszorg (cgg).
Ten eerste wordt er noodgedwongen nog veel meer geïnvesteerd in het leren vertrouwen van de hulpverlener als een betrouwbare bron van informatie (epistemic trust). Zoals eerdergenoemd zijn de belangrijkste voorwaarden: een mentaliserende basishouding – blijven proberen te begrijpen wat de jongere voelt, wil en denkt – en een betrouwbare hechtingsfiguur worden door authentiek als persoon aanwezig te zijn. Een belangrijke troef is dat de mobiele hulpverlener concrete oplossingen kan bieden voor kleine praktisch-materiële moeilijkheden die de jongere op dat moment in beslag nemen: door bijvoorbeeld samen met de jongere naar het Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn te gaan, wordt de waarde van de hulpverlener bewezen en meteen de gezinsstress verlaagd.
Ten tweede stappen de hulpverleners letterlijk de leefwereld van de jongere binnen: samen met de jongere kan een favoriete activiteit ondernomen worden (bijvoorbeeld voetballen) en kennisgemaakt worden met de vrienden- of kennissenkring. Dat levert heel wat aanknopingspunten op om de jongere makkelijker te bereiken en beter te begrijpen. Ondanks de andere vorm blijft het doel van de begeleiding uiteraard te werken aan de doelen en problemen van de jongere. Door te praten tijdens een activiteit of over een probleem dat zich hier en nu voordoet (bijvoorbeeld broer heeft zonder het te vragen de oplader geleend), is het makkelijker om met deze jongeren in gesprek te raken. Werken buiten een klassiek therapiekader heeft echter ook nadelen: door het ontbreken van een afgebakende therapieruimte en -duur is het zowel voor de therapeut als voor de jongere soms moeilijker om de intense gevoelens die een therapiegesprek kan oproepen te hanteren.
- Hoe houd ik dit vol en hanteer ik de stress?
Kinderen en jongeren begeleiden die zich in onveilige of schijnbaar uitzichtloze (gezins)situaties bevinden, roept onvermijdelijk stress op. Tijdens de opstartfase van het team werd het duidelijk dat aandacht voor het hanteren van die stress noodzakelijk is om uitval of vertrek van teamleden te voorkomen. Toch is het verhogen van het comfort van de hulpverlener niet het hoofddoel. Waar het echt om gaat is dat basisrust bij de hulpverlener noodzakelijk is om rust te kunnen brengen in een gezinssysteem in crisis en zo het mentaliseren mogelijk te maken.
Het helpt hierbij niet om stressbestendigheid als een karaktertrek op te vatten waarop hulpverleners geselecteerd zouden moeten worden, en dat die hen in staat zou stellen om hoge stress te verdragen zonder daarvoor iets te moeten doen. Wie langdurig met deze gezinnen werkt én een rustgevende factor in deze gezinnen wil zijn, moet bewust het eigen stressniveau monitoren en reguleren. Dat is een vaardigheid die oefening vergt. Het is ook een activiteit die in werktijd moet kunnen plaatsvinden en dus niet een probleem dat hulpverleners in privétijd zelf maar moeten oplossen. Om dat te realiseren vonden de meeste teamleden twee aanpassingen van de team- en werkorganisatie helpend.
Ten eerste is de aanwezigheid van een actief steunend team noodzakelijk. Als individu is geen enkele hulpverlener opgewassen tegen de druk die kan uitgaan van een gezin met meervoudige en complexe problemen. Dat lukt enkel met een actief steunend team op de achtergrond. De ervaring leert dat klassieke cliëntbesprekingen tijdens teamvergaderingen averechts werken. Het bedelven van de hulpverlener onder goedbedoelde adviezen (‘Heb je dat al eens geprobeerd?’) verhoogt het gevoel van onmacht waarmee hulpverleners vaak al worstelen. Het team moet er vooral voor zorgen dat de hulpverleners kunnen blijven mentaliseren. De eigen gevoelens en belevingen van de hulpverleners zijn hierbij cruciaal: pas als de hulpverleners weten wat een gezin met hen doet, kan daar enige afstand van genomen worden en nagedacht worden over waarom het gezin dit doet. Dit vraagt om een aangepaste manier van teamoverleg, zoals bijvoorbeeld uitgewerkt in AMBIT (Bevington et al., 2015): eerst zichzelf als hulpverlener mentaliseren en dan pas de cliënt! Begeleiders dragen dan ook nooit alleen verantwoordelijkheid voor de gezinnen waarmee ze werken: voor elk gezin is er een cobegeleider die ofwel meegaat naar het gezin, ofwel via frequente intervisiegesprekken de begeleider helpt om goed te blijven mentaliseren. Belangrijke beslissingen worden ook steeds samen met de kinderpsychiater genomen.
Ten tweede dient de hulpverlener bewust een deel van de werktijd te besteden aan het monitoren en hanteren van het eigen stressniveau. Voor en zeker na moeilijke gesprekken aan huis is tijd nodig om tot rust en mentaliseren te komen. Dat vraagt om een andere werkplanning dan de gebruikelijke reeks aaneensluitende consulten in de reguliere hulpverlening. Uiteraard kan een goede inhoudelijke voorbereiding van een gesprek of overleg de stress verlagen. Daarnaast gebruiken hulpverleners binnen het team een breed gamma van (meer en minder formele) ontspanningstechnieken. Het gemeenschappelijke is dat elk teamlid dit bewust doet om te vermijden zelf in de overlevingsmodus terecht te komen waarin veel van deze gezinnen zich bevinden. Vaak leidt dat er immers toe dat de hulpverlener ofwel in conflict raakt met het gezin, ofwel zich aan de zijde van het gezin schaart en meegezogen wordt in de strijd tegen andere instanties. In beide gevallen verliest de hulpverlener het vermogen om verandering in het functioneren van het gezin te bewerkstelligen.
- Hoe werk ik samen met andere betrokken hulpverleners?
Veel gezinnen met meervoudige en complexe problemen hebben langdurige ondersteuning op verschillende domeinen nodig. Het doel van de begeleiding is dan ook om een (blijvend) dragend netwerk voor het gezin uit te bouwen. Dat maakt samenwerking met andere hulpverlenende instanties een belangrijk aandachtspunt.
In een ideale wereld verloopt samenwerking tussen hulpverleners harmonisch. Rationeel bekeken hebben alle betrokken hulpverleners immers hetzelfde doel: het gezin helpen. De realiteit van het werk met deze gezinnen is anders. De natuurlijke toestand van alle betrokkenen bij deze gezinnen is er een van desintegratie (Bevington et al., 2015). Er ontstaat splitsing waarbij elke hulpverlener het opneemt voor een andere partij in de bestaande conflicten in het gezin en een eigen visie ontwikkelt op wat of wie nu eigenlijk het probleem is (de ouders, het kind, de school, de maatschappij?) en op wie hieraan iets moet doen. Zonder gerichte aandacht hiervoor raken hulpverleners besmet door de chronisch hoge stress van het gezin en zetten ze elkaar onder druk om het probleem op te lossen: de jeugdrechter moet ingrijpen, de instelling moet de jongere opnemen, de contextbegeleidster moet de ouders leren om kordater grenzen te stellen, enzovoort. Spanningen tussen de betrokken instanties zijn dus geen uitzondering, maar eigen aan het werk met deze gezinnen: ze zijn een afspiegeling van de dynamieken die in deze gezinnen spelen.
De basismethodiek die in ons team wordt gebruikt om die spanningen te hanteren bestaat uit twee stappen. Eerst wordt getracht tijdens de teamvergadering zicht te krijgen op wat er precies gebeurt in de relatie met de hulpverlener waarmee er wrijvingen zijn ontstaan. Net als bij het bespreken van cliënten geldt ook hier: om de ander goed te kunnen mentaliseren is het noodzakelijk eerst te reflecteren over de eigen gevoelens tegenover die ander. In stap twee wordt geprobeerd via overleg met de hulpverlener in kwestie tot een gedeelde visie op het gezin te komen. Daartoe wordt getracht met die hulpverlener te delen wat het gezin met beide partijen doet. Dat is een effectievere ingang om samenwerking tussen hulpverleners te bevorderen dan elkaar te proberen overtuigen van het eigen gelijk. Een moeilijkheid hierbij is wel dat het delen van de eigen (negatieve) gevoelens over een cliëntsysteem bij veel hulpverlenende instanties ofwel nog taboe is, ofwel beperkt blijft tot ventileren zonder dat dit gebruikt wordt om tot mentaliseren en zo tot een beter begrip van het gezin te komen.
Hoewel dit lijkt in te gaan tegen de actuele trend waarbij cliënten volledige inspraak en regie krijgen, maken we in onze manier van werken dus gebruik van hulpverlenersoverleg zonder het gezin hierin te betrekken. In gezinnen waarbij betrokken hulpverleners sterk verschillende probleemvisies hebben, beschouwen we dat als een noodzakelijke voorbereidende stap om nadien met minder spanning en meer begrip voor elkaars visie met het gezin te kunnen overleggen.
Soms bestaat er rond het gezin al een uitgebreid hulpverleningsnetwerk, maar is er onenigheid tussen de hulpverleners of staat het gezin ambivalent tegenover de hulpverlening. Dan wordt gebruikgemaakt van casemanagement. De taak van de casemanager is niet om het kind of het gezin te begeleiden, maar om de (samen)werking in het netwerk te verbeteren. Daartoe organiseert de casemanager om de zes weken een netwerkoverleg met de ouders, alle betrokken hulpverleners en belangrijke steunfiguren uit het informele netwerk van het gezin. Indien mogelijk neemt ook het kind – met aanpassingen op maat en de nodige ondersteuning – deel aan (een gedeelte van) dit netwerkoverleg. Tijdens het overleg wordt gewerkt aan een gezamenlijk gedragen plan met samen gekozen doelen. Door de complexiteit van deze gezinnen en hun netwerken is actieve en gerichte procesbegeleiding nodig om te voorkomen dat het netwerk in conflicten verzandt en uiteenvalt. De casemanager tracht daarom tijdens het netwerkoverleg drie helpende kernprocessen op gang te brengen:
- Verbinding. Meningsverschillen worden niet gezien als een reden om af te haken maar worden besproken, zodat het netwerk een stabiele factor wordt waarop het gezin kan blijven rekenen.
- Een dragend netwerk. Het hele netwerk draagt samen de zorg en alle leden van het netwerk steunen elkaar.
- Een lerend netwerk. Uit de wisselwerking tussen de verschillende perspectieven van alle betrokkenen leert het netwerk om het gezin alsmaar effectiever te ondersteunen.
- Wanneer en hoe rond ik de begeleiding af?
In onze manier van werken zijn begeleidingstrajecten van drie tot vier jaar geen uitzondering. Natuurlijk komt het – vooral in de opstartfase – af en toe voor dat een gezin eenzijdig beslist om de samenwerking stop te zetten. Bij de meeste gezinnen ontstaat er echter juist een spanningsveld tussen de blijvende noden van het gezin en de tijdelijke opdracht van de hulpverlening. Als een hulpverlener erin slaagt om het vertrouwen van het gezin te winnen, wil het gezin vaak met deze hulpverlener verder. Maar de hulpverlener tracht het gezin te laten aanhaken bij instanties die de (langdurige) ondersteuning bieden die het gezin nodig heeft. Een belangrijke opdracht voor de hulpverlener is dan ook om het opgebouwde vertrouwen over te dragen op andere hulpverleners.
Dat is een langdurig en actief proces waaraan de hulpverlener al vroeg in de begeleiding aandacht moet besteden. Tijdens teamvergaderingen wordt daarom om de zes maanden expliciet besproken wat er nog nodig is om de begeleiding af te kunnen ronden. Een eenduidig criterium hiervoor ontbreekt. Alle aanwezige problemen oplossen of zonder ondersteuning als gezin volledig adequaat functioneren zijn meestal geen haalbare doelen: naast op korte termijn oplosbare problemen is er in deze gezinnen immers vaak sprake van blijvende beperkingen (op het niveau van het kind, de ouder of het gezin) of problemen die een langdurige en intensieve behandeling vereisen (bijvoorbeeld een jeugdpsychiatrische opname). De redenen om af te ronden kunnen dan ook variëren. Sommige gezinnen haken aan bij reguliere vervolghulp (bijvoorbeeld een leefgroep, een kinderpsychiatrische dienst of een cgg) of kunnen opnieuw gebruikmaken van het hulpverleningsnetwerk dat voorheen al bij het gezin betrokken was. Andere gezinnen functioneren op het moment van de afronding ‘goed genoeg’ en hebben voldoende vertrouwen in de hulpverlening ontwikkeld om hulp te vragen als ze opnieuw uit balans zouden raken. In een minderheid van de gevallen wordt de begeleiding noodgedwongen afgesloten omdat na langdurig aanklampen en inzet van alle mogelijkheden toch geen toegang tot of beweging in het gezin gekregen wordt.
Een aantal interventies helpt om de voor deze gezinnen soms moeilijke afronding van de begeleiding goed te laten verlopen: een einddatum bepalen of met het gezin regelmatig bespreken of afronding in zicht is, creëert ruimte om na te denken over wie het gezin in de toekomst als begeleider zou kunnen vertrouwen. Door met het gezin mee te gaan naar de eerste gesprekken met de hulpverlener die voor het vervolg zal zorgen, wordt het opgebouwde vertrouwen bijna letterlijk overgedragen op de nieuwe hulpverlener. Een geleidelijke afbouw van de gesprekken en tastbare rituelen die het einde van de begeleiding markeren (bijvoorbeeld een gesprek of een brief voor de jongere waarin teruggeblikt wordt), maken het afscheid zichtbaar. Een soepel nazorgsysteem, waarbij gezinnen in noodgevallen zonder enige administratieve rompslomp snel nog een nazorggesprek met hun vroegere begeleider kunnen hebben, kan paniekreacties voorkomen. Misschien is de meest helpende – maar moeilijkst te beïnvloeden – factor evenwel het vertrouwen dat de hulpverlener heeft in de mogelijkheid dat het gezin daadwerkelijk met de geïnstalleerde ondersteuning verder kan.
Besluit
Zonder hulp dreigen gezinnen met meervoudige en complexe problemen in een neerwaartse spiraal terecht te komen. Er ontstaat een onontwarbaar kluwen aan problemen die elkaar versterken en – soms over verschillende generaties heen – in stand houden. Met het reguliere hulpverleningsaanbod is het moeilijk om hen te bereiken. In dit artikel brachten we systematisch de aanpak in kaart die we al doende ontwikkelden om deze gezinnen in beweging te krijgen. In tabel 2 worden de belangrijkste werkzame elementen van die aanpak kernachtig samengevat.
In onze ervaring is de doorslaggevende factor dat de hulpverlener erin slaagt om te midden van alle turbulentie in het gezin toch rustig en nieuwsgierig te blijven zoeken naar de motieven en gevoelens van alle betrokken partijen. Die mentaliserende basishouding brengt rust (coregulatie) en kan ertoe leiden dat ouders op hun beurt opnieuw in staat zijn om na te denken over wat hun kinderen nodig hebben. Dit kan het verdere ontwikkelingstraject van het kind en het gezin ingrijpend, positief beïnvloeden. Geen hulpverlener kan dat op zijn eentje: het is de taak van het team om de ondersteuning te bieden die de mobiele hulpverleners nodig hebben om hun onvermijdelijk hoogoplopende stress te hanteren en te blijven mentaliseren.
Literatuur
Allen, J.G., Fonagy, P., & Bateman, A.W. (2008). Mentaliseren in de klinische praktijk. Nieuwezijds.
Bevington, D., Fuggle, P., & Fonagy, P. (2015). Applying attachment theory to effective practice with hard-to-reach youth: The AMBIT approach. Attachment & Human Development, 17(2), 157-174. https://doi.org/10.1080/14616734.2015.1006385
Boag-Munroe, G., & Evangelou, M. (2012). From hard to reach to how to reach: A systematic review of the literature on hard-to-reach families. Research Papers in Education, 27(2), 209-239. https://doi.org/10.1080/02671522.2010.509515
Boer, F., & Vlak, M. (2019). Psychiatrische problematiek bij volwassenen en kinderen in gezinnen met meervoudige problemen. In J. Knot-Dickscheit & E.J. Knorth (Red.), Gezinnen met meervoudige en complexe problemen: theorie en praktijk (pp. 75-93). Lemniscaat.
Cunningham, P.B., & Henggeler, S.W. (1999). Engaging multiproblem families in treatment: Lessons learned throughout the development of multisystemic therapy. Family Process, 38(3), 265-281. https://doi.org/10.1111/j.1545-5300.1999.00265.x
Ghesquière, P. (1993). Multi-problem gezinnen: problematische hulpverleningssituaties in perspectief. Garant.
Holwerda, A., Jansen, D.E.M.C., & Reijneveld, S.A. (2014). De effectiviteit van hulpverlening aan multiprobleemgezinnen: een overzicht. Universitair Medisch Centrum Groningen. https://c4youth.nl/wordpress/wp-content/uploads/2017/01/Rapport-De-effectiviteit-van-hulpverlening.pdf
Knot-Dickscheit, J., & Knorth, E.J. (2019). Gezinnen met meervoudige en complexe problemen: theorie en praktijk. Lemniscaat.
Mortelmans, D. (2013). Handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden (4de, herz. ed.). Acco.
Peeters, W. (2022). Naar een beter begrip van gezinnen met meervoudige en complexe problemen: dynamieken van een herkenbaar subtype. Tijdschrift Klinische Psychologie, 52(4), 338-354.
Van der Steege, M., De Veld, D., & Zoon, M. (2020). Richtlijn gezinnen met meervoudige en complexe problemen (herziene versie). Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk; Nederlands Instituut van Psychologen; Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen; Nederlands Jeugdinstituut.
Van Yperen, T.A., Scholte, R.H.J., & Visscher, L. (2019). Werkzame elementen in het werken met gezinnen met meervoudige en complexe problemen. In J. Knot-Dickscheit & E.J. Knorth (Red.), Gezinnen met meervoudige en complexe problemen: theorie en praktijk (pp. 402-423). Lemniscaat.
Summary
Mental health care for children in families with multiple and complex problems: Practical experiences
Children in families with multiple and complex problems are at risk for developing severe mental difficulties. Regular mental health services struggle to reach and effectively treat these children. Based on an analysis of seven semi-structured focus group interviews the practical experiences of an experienced child psychiatric mobile team are systematically described. This results in some guidelines for good practice that are intended to inspire other therapists who work with these children.
Keywords: problem families, multi-problem families, families with multiple and complex problems, hard-to-reach families
Personalia
Alle auteurs maken deel uit van het mobiel kinderpsychiatrisch team Yuneco Care Leuven-Hageland. Sofie Beersmans is kinderpsychiater, Wim Beets, Katrien Brewaeys, Orfee Callebert, Gunter De Kinder, Marlies Nicaise, Wilfried Peeters en Hilde Wellens zijn psychologen, An Blevi en Jo Honinckx zijn bachelors orthopedagogie, Marlies Laire is orthopedagoge.
E-mail: wilfried.peeters@yuneco.be
Verantwoording
Geen strijdige belangen meegedeeld.
