Preventie van psychose

Inleiding

Dertig jaar geleden werd duidelijk dat de kansen op symptomatisch en functioneel herstel van psychose verslechterden bij een langere onbehandelde ziekteduur. In die tijd verschenen de ‘eerste psychose projecten’ in Nederland en werd actiever gezocht naar beginnende psychose. De bijvangst was dat sommige mensen wel psychotische symptomen hadden, maar niet voldeden aan de DSM-classificaties. Dit werd de groep ‘At Risk Mental State’ (ARMS), ook wel ‘Ultra-High Risk’ en later ‘Clinical High Risk’ genoemd. De groep heeft een aanzienlijk verhoogd risico om psychotisch te worden op relatief korte termijn, van 15% na een jaar tot 28% na vier jaar of langer (Salazar de Pablo, Radua, et al., 2021). In de algemene bevolking is de kans op het ontwikkelen van een eerste psychose maar 0,02% per jaar. In het eerste jaar na detectie is de kans zo’n 750 keer groter dan bij iemand uit de algemene bevolking. Voorkomen is beter dan genezen en succesvolle preventie bij een deel van de mensen met een hoogrisicoprofiel belooft zeer veel behoud van gezondheid.

Vroegdetectie

Bij de ‘eerste psychose projecten’ bleken veel mensen die verwezen werden met psychotische symptomen een verhoogd risico op een toekomstige psychose te hebben. Dit leidde tot de screening en hulpverlening aan mensen met een ARMS. De Europeanen en de Australiërs gebruiken hiervoor meestal de Comprehensive Assessment of At-risk Mental State (CAARMS) (Yung et al., 2005). Om het aantal CAARMS-interviews te beperken wordt de Prodromal Questionnaire (PQ-16) ingezet om mensen met een hoger risico voor te selecteren (Ising et al., 2012).

Stadiëring

De psychosewereld hanteert nu een stadiëringsmodel, net zoals in de oncologie, met een verslechterende prognose over de verschillende stadia. Bij een psychotisch symptoom in de bevolking (stadium 1a) komt 84% in remissie (Hanssen et al., 2005), bij ARMS in een hulpzoekende populatie (stadium 1b) is dat 46% (Simon et al., 2013) en na een eerste psychose (stadium 2) 22% (Fusar-Poli et al., 2016). Van alle mensen met recidiverende psychosen (stadium 3) of permanente psychose (stadium 4) kent nog maar 13,5% herstel (Jääskeläinen et al., 2013). Stadiëring moedigt vroegdetectie aan, omdat de uitkomst veel beter is bij vroege dan bij late interventie. Dit zorgde voor optimisme bij de onderzoekers en behandelaren van vroege psychosestadia. Ter vergelijking: in de oncologie is de meeste winst behaald door snelle interventie na vroege detectie en niet door betere behandeling van latere stadia met uitzaaiingen.

 

Behandeling van ARMS

In een recente review noemden acht van negen nationale ARMS-richtlijnen cognitieve gedragstherapie (cgt) de eerstekeuzebehandeling (Poletti et al., 2024). In zeven richtlijnen zijn antipsychotica pas geïndiceerd nadat cgt onvoldoende resultaat oplevert en de situatie verslechtert. Als eerstekeuzebehandeling leidt antipsychotische medicatie juist tot meer transities naar psychose dan wanneer geen antipsychotische medicatie wordt voorgeschreven (29% versus 16%). Er is ook een dosiseffect. Hoe meer antipsychotische medicatie, hoe meer transities (Raballo et al., 2024). Medicijnen kunnen wel symptomen terugdringen bij een psychose, maar dus niet preventief ingezet worden om een eerste psychose te voorkomen. Ter vergelijking: cytostatica worden niet voorgeschreven om kanker te voorkomen; kinderen inhaleren niet dagelijks astmamiddelen om later astma te voorkomen.

Behandeling met cgt voor ARMS

Als ARMS wordt behandeld met cgt voor ARMS gecombineerd met normaliserende psycho-educatie, dan is er een risicoreductie voor transitie van 48% bij 12 maanden (Mei et al., 2021). Dit resultaat blijft als statistisch effectief behouden bij 48 maanden follow-up. De ARMS-patiënten kwamen bij alle DSM-classificaties voor. Er is dus grote winst te behalen als professionals naar deze ervaringen vragen en bij lijdensdruk ook een behandeling aanbieden.

Het is opvallend dat mensen met ARMS erg gemotiveerd zijn voor behandeling. Er is veel twijfel bij de betrokkenen over wat er gaande is. Mensen vragen zich af of ze te veel drugs hebben gebruikt, of ze paranormaal begaafd zijn, of ze te weinig hebben geslapen, of ze psychotisch aan het worden zijn, enzovoort. De strekking van de psycho-educatie is dat jonge mensen over het algemeen veel van deze ervaringen hebben, omdat er meer dopamine vrijkomt in hun hersenen. Deze neurotransmitter is betrokken bij beloning, plezier, orgasme, langdurige motivatie en psychose. De hoge dopaminerelease maakt jonge mensen onvoorzichtiger en meer stimulatiezoekend. Dit gaat vanzelf over als de hersenen uitgerijpt zijn rond het 25ste levensjaar. De blootstelling aan risicofactoren, zoals kindermisbruik, cannabismisbruik en het omarmen van bedreigende interpretaties van de bijzondere ervaringen, kan een psychose uitlokken. De psycho-educatie benadrukt dat het niet gaat om de duivel, een experiment, God of de geheime dienst. Het zijn uiteindelijk onschuldige zintuiglijke ervaringen. De kern van de behandeling is vooral het voorkomen van waanvorming rondom de bijzondere ervaringen. Dat gebeurt grotendeels met gedragsexperimenten om te testen of verwachte slechte uitkomsten ook daadwerkelijk optreden. Deze aanpak is ook toegepast bij Mo (zie casus). Daarnaast is traumabehandeling en adviezen rond cannabisgebruik onderdeel van de cgt voor ARMS (Van der Gaag et al., 2013).

Casus Mo

Mo is getrouwd. Hij is ’s nachts bang dat een djinn (een onzichtbare kwelgeest) uit de toiletpot via zijn anus zal binnendringen in zijn lichaam. Dit zal volgens de overlevering leiden tot krankzinnigheid. Urineren doet hij ’s nachts in een emmer naast het bed. Zijn vrouw protesteert tegen deze manier van doen. Na lang wikken en wegen is Mo bereid om ’s nachts een kwartier in het donker op de toiletpot te gaan zitten. Na een week komt hij opgelucht op de volgende sessie. Er was geen djinn geweest in de afgelopen week.

Kosteneffectiviteit

De cgt voor ARMS, toegepast volgens het Nederlandse protocol, is kosteneffectief bij 18 maanden en bij 48 maanden follow-up. Er is een kans van 83% dat de interventie effectiever en kostenbesparender is dan routinezorg (Ising et al., 2017). De vrees dat vroegdetectie en vroegbehandeling meer geld zouden kosten en dat daarom afgezien zou moeten worden van implementatie werd niet bevestigd. Preventie bespaart juist kosten, niet alleen voor de zorgverzekeraar, maar ook sociale uitkeringen zijn minder vaak noodzakelijk. Ook het aantal cliënten in zorg neemt af. Een budgetimpactanalyse laat zien dat preventief behandelen een besparing zou kunnen opleveren van 26 miljoen euro over een periode van tien jaar (Lokkerbol et al., 2016).

 

Jongeren en ARMS-detectie

Bij jongeren wordt dezelfde tweestapsscreening ingezet als bij volwassenen. Als eerste stap wordt de PQ-16 gebruikt, met 16 ja-neestatements over bijzondere ervaringen (Ising et al., 2012). Is de score zes of hoger dan volgt als tweede stap de CAARMS. Dit is een gestructureerd interview met als uitkomsten: psychotisch, voldoet aan risicoprofiel of voldoet niet aan criteria (Yung et al., 2005). De sensitiviteit van de PQ-16 bij jongeren is goed (0,85) en de specificiteit (0,42) is acceptabel (De Jong et al., 2020). De tweede stap met de CAARMS verwijdert de fout-positieven die door de beperkte specificiteit van de PQ-16 bij de eerste stap geselecteerd werden. Om de vroegdetectie bij jongeren verder te verbeteren kunnen de subschalen Denkproblemen van de Child Behavior Checklist (CBCL; cut-off T ≥ 67) en de Youth Self Report (YSR; cut-off T ≥ 63) worden ingezet (De Jong et al., 2022). Als jongeren de cut-off op deze twee lijsten en op de PQ-16 halen, dan heeft twee derde een ARMS of psychotische klachten.

Prevalentie van bijzondere ervaringen bij jongeren

Psychoseachtige ervaringen en milde psychotische symptomen, ook bekend als ‘bijzondere ervaringen’, komen relatief vaak voor bij jongeren. De prevalentie varieert naargelang de definitie en de vragenlijst die worden gebruikt. De meeste onderzoeken richten zich met name op aberratie in de waarneming (hallucinaties) en extreme achterdocht (wanen). Dan blijkt dat ongeveer 5 tot 8% van de jongeren ooit milde psychotische ervaringen had en dat die doorgaans van voorbijgaande aard zijn. Wigman et al. (2011) hanteerden een brede definitie van bijzondere ervaringen en includeerden paranormale ervaringen, paranoia en grootheidsideeën. Zij vonden dat ongeveer 40% van de adolescenten in de algemene bevolking regelmatig een milde psychotische ervaring heeft. De meeste van deze ervaringen zijn tijdelijk en verdwijnen spontaan. Toch blijkt uit longitudinaal onderzoek dat aanhoudende psychoseachtige ervaringen samenhangen met een verhoogde kans op latere psychische stoornissen, waaronder psychose, depressie en suïcidaliteit. Een klein deel van de jongeren heeft een ARMS. Een recente meta-analyse schat de prevalentie van ARMS in een steekproef van 14- tot 24-jarigen op 1,7% in de algemene populatie, terwijl in klinisch hulpzoekende groepen de prevalentie stijgt tot 19,2% (Salazar de Pablo, Woods, et al., 2021). In de algemene bevolking is een ARMS dus relatief zeldzaam, maar onder hulpzoekende jongeren komt een ARMS relatief vaak voor.

Incidentie van transitie naar een eerste psychotische episode

Binnen de groep jongeren met een ARMS evolueert een klein deel naar een psychotische stoornis. Een systematische review van ARMS-studies met kinderen en jeugdigen schat het gemiddelde transitiepercentage op 12% na twee jaar en 16% bij follow-up tot vijf jaar (Lång et al., 2022). De kans op transitie is vooral verhoogd bij jongeren met meerdere risicofactoren, zoals traumatische ervaringen, middelengebruik en slecht functioneren. Hoewel de meerderheid van jongeren met ARMS geen psychose ontwikkelt binnen de onderzochte follow-upperiodes, houdt een groot deel wel last van symptomen. Behandeling dient zich te richten op het verminderen van risicofactoren en comorbiditeit.

Behandeling van ARMS bij jongeren

Er moet meer onderzoek gedaan worden naar vormen van therapie die specifiek zijn ontwikkeld voor jongeren en de effectiviteit hiervan op langere termijn. Wel zijn er aanwijzingen dat cgt, psycho-educatie, casemanagement, ondersteunende psychotherapie en gezinsinterventies effect hebben (Catalan et al., 2021).

Sekseverschillen

Jongens rapporteren in de vroege adolescentie (tot achttien jaar) minder psychotische ervaringen dan meisjes, en meisjes in de late adolescentie en jongvolwassenheid rapporteren meer ervaringen dan jongere meisjes (tot veertien jaar) (De Jong et al., 2025). Jongens laten over het algemeen meer negatieve symptomen zien, zoals initiatiefverlies, verminderd affect en motivatieverlies. Daarnaast toont onderzoek aan dat meisjes meer seksueel misbruik rapporteren, wat mogelijk een hogere kans geeft op een ARMS en transitie naar psychose. Het hormoon oestrogeen heeft bij meisjes mogelijk een beschermende rol, waardoor psychose later ontstaat dan bij jongens (Riecher-Rössler & Häfner, 1993).

Casus Mirte: cgt voor ARMS

Mirte is dertien jaar oud en ziet verschijningen in huis die andere mensen, zoals haar ouders en zusje, niet zien. Ze weet niet zeker of het geesten zijn of dat het uit haar hoofd komt. Er zijn momenten dat ze denkt dat het overleden mensen zijn die haar wat aan willen doen. Ze kan hen soms horen praten en hoort ze zeggen dat ze haar zullen pakken. Heel soms voelt ze ook hun aanraking. Ze ziet de verschijningen twee tot drie keer per week gedurende een paar minuten, maar soms ook een week niet. Ze merkt dat ze er meer last van heeft als ze slecht heeft geslapen of als ze een enge film heeft gezien.

Mirte en haar ouders hebben psycho-educatie gekregen over bijzondere ervaringen. Haar zusje van acht jaar werd hier eenmalig bij betrokken. Vervolgens heeft Mirte tien sessies cgt gevolgd. Haar moeder sloot telkens aan het einde aan voor een samenvatting van de sessie en het samen oefenen van opdrachten thuis. Tijdens de behandelsessies is met cgt-technieken gewerkt, waaronder de taarttechniek, zoekend naar verklaringen voor de verschijningen. Bij de taarttechniek worden verschillende verklaringen door de patiënt genoemd en de waarschijnlijkheid in een percentage uitgedrukt. Daarnaast is met G-schema’s gewerkt aan het bewust worden van uitlokkende gebeurtenissen, gevoelens, gedachten en gedrag en hoe vermijding de angst in stand houdt. Vervolgens is met gedragsexperimenten, waarbij moeder werd betrokken, getest hoeveel macht de verschijningen over Mirte hebben. Daarnaast zijn de ouders begeleid met het doel om stress in het gezin door ruzies tussen de ouders te verminderen en door het aanbrengen van meer rust en voorspelbaarheid in de opvoeding.

Na tien sessies was Mirte ervan overtuigd dat de verschijningen niet erg gevaarlijk of machtig waren. Ze zag ze nog wel, maar nog maar één keer per maand en ze was er veel minder bang van. De ouders hadden meer vaardigheden om hun dochter te steunen in angstige momenten.

 

Conclusies

Beginnende psychose kan goed worden vastgesteld bij kinderen, jongeren en volwassenen. Bij volwassenen is het mogelijk om transitie naar een full-blown psychose te voorkomen, wat de prognose op termijn sterk verbeterd. Bij jongeren moeten nog gerandomiseerde trials uitgevoerd worden, maar de klinische praktijk laat nu al casuïstisch zien dat interventie behulpzaam is. Omdat psychotische ervaringen wijdverbreid zijn in de bevolking en vooral onder hulpzoekenden met zeer uiteenlopende classificaties, zouden alle professionals in de zorg er alert op moeten zijn en meewerken aan de preventie van psychosespectrumstoornissen. Meestal kan volstaan worden met voor de hand liggende gedragsexperimenten om geanticipeerde beangstigende gebeurtenissen te testen: de gevreesde afloop blijft achterwege en de angst vermindert.

 

Literatuur

Catalan, A., Salazar de Pablo, G., Vaquerizo Serrano, J., Mosillo, P., Baldwin, H., Fernández-Rivas, A., Moreno, C., Arango, C., Correll, C.U., Bonoldi, I., & Fusar-Poli, P. (2021). Annual Research Review: Prevention of psychosis in adolescents - systematic review and meta-analysis of advances in detection, prognosis and intervention. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 62(5), 657-673. https://doi.org/10.1111/jcpp.13322

De Jong, Y., Boon, A.E., Gouw, D., Van der Gaag, M., & Mulder, C.L. (2022). Improving screening methods for psychosis in an adolescent help-seeking population using the Child Behavior Checklist (CBCL) and the Youth Self Report (YSR) versus the Prodromal Questionnaire -16 items version (PQ-16). Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 16, Article 25. https://doi.org/10.1186/s13034-022-00459-w

De Jong, Y., Boon, A.E., Mulder, C.L., & Van der Gaag, M. (2025). Do help-seeking adolescents report more psychotic-like experiences than young adults on the 16-item version of the prodromal questionnaire (PQ-16)? Early Intervention in Psychiatry, 19(1), Article e13597. https://doi.org/10.1111/eip.13597

De Jong, Y., Mulder, C.L., Boon, A., Coenders, E., & van der Gaag, M. (2020). Cross validation of the Prodromal Questionnaire 16-item version in an adolescent help-seeking population. Schizophrenia Bulletin Open, 1(1), Article sgaa033. https://doi.org/10.1093/schizbullopen/sgab021

Fusar-Poli, P., Cappucciati, M., Borgwardt, S., Woods, S.W., Addington, J., Nelson, B., Nieman, D., Stahl, D.R., Rutigliano, G., Riecher-Róssler, A., Simon, A.E., Mizuno, M., Lee, T.Y., Kwon, J.S., Lam, M.M.L., Perez, J., Keri, S., Amminger, P., Metzler, S., … McGuire, P.K. (2016). Heterogeneity of psychosis risk within individuals at clinical high risk: A meta-analytical stratification. JAMA Psychiatry, 73(2), 113-120. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2015.2324

Hanssen, M., Bak, M., Bijl, R., Vollebergh, W., & Van Os, J. (2005). The incidence and outcome of subclinical psychotic experiences in the general population. British Journal of Clinical Psychology, 44(2), 181-191. https://doi.org/10.1348/014466505X29611

Ising, H.K., Lokkerbol, J., Rietdijk, J., Dragt, S., Klaassen, R.M.C., Kraan, T., Boonstra, N., Nieman, D.H., Van den Berg, D.P.G., Linszen, D., Wundering, L., Veling, W., Smit, F., & Van der Gaag, M. (2017). Four-year cost-effectiveness of cognitive behavior therapy for preventing first-episode psychosis: The Dutch Early Detection Intervention Evaluation (EDIE-NL) Trial. Schizophrenia Bulletin, 43(2), 365-374. https://doi.org/10.1093/schbul/sbw084

Ising, H.K., Veling, W., Loewy, R.L., Rietveld, M.W., Rietdijk, J., Dragt, S., Klaassen, R.M., Nieman, D.H., Wunderink, L., Linszen, D.H., & Van der Gaag, M. (2012). The validity of the 16-item version of the Prodromal Questionnaire (PQ-16) to screen for ultra high risk of developing psychosis in the general help-seeking population. Schizophrenia Bulletin, 38(6), 1288-1296. https://doi.org/10.1093/schbul/sbs068

Jääskeläinen, E., Juola, P., Hirvonen, N., McGrath, J.J., Saha, S., Isohanni, M., Veijola, J., & Miettunen, J. (2013). A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 39(6), 1296-1306. https://doi.org/10.1093/schbul/sbs130

Lång, U., Ramsay, H., Yates, K., Veijola, J., Gyllenberg, D., Clarke, M.C., Leacy, F.P., Gissler, M., & Kelleher, I. (2022). Potential for prediction of psychosis and bipolar disorder in Child and Adolescent Mental Health Services: A longitudinal register study of all people born in Finland in 1987. World Psychiatry, 21(3), 436-443. https://doi.org/10.1002/wps.21009

Lokkerbol, J., Lokman, S., Janssen, R., Evers, S., & Smit, F. (2016). Rendeert zorgonderzoek in de GGZ? Centrum Economische Evaluatie, Trimbos-instituut. https://repub.eur.nl/pub/103570/AF1463-Rendeert-zorgonderzoek-in-de-GGZv2.pdf

Mei, C., Van der Gaag, M., Nelson, B., Smit, F., Yuen, H.P., Berger, M., Krcmar, M., French, P., Amminger, G.P., Bechdolf, A., Cuijpers, P., Yumg, A.R., & Mcgorry, P.D. (2021). Preventive interventions for individuals at ultra high risk for psychosis: An updated and extended meta-analysis. Clinical Psychology Review, 86, Article 102005. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2021.102005

Poletti, M., Pelizza, L., Preti, A., & Raballo, A. (2024). Clinical High-Risk for Psychosis (CHR-P) circa 2024: Synoptic analysis and synthesis of contemporary treatment guidelines. Asian Journal of Psychiatry, 100, Article 104142. https://doi.org/10.1016/j.ajp.2024.104142

Raballo, A., Poletti, M., & Preti, A. (2024). Baseline antipsychotic dose and transition to psychosis in individuals at clinical high risk: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 81(7), 727-730. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2024.0178

Riecher-Rössler, A., & Häfner, H. (1993). Schizophrenia and oestrogens: Is there an association? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 242(6), 323-328. https://doi.org/10.1007/bf02190244

Salazar de Pablo, G., Radua, J., Pereira, J., Bonoldi, I., Arienti, V., Besana, F., Soardo, L., Cabras, A., Fortea, L., Catalan, A., Vaquerizo-Serrano, J., Coronelli, F., Kaur, S., Da Silva, J., Shin, J.I., Solmi, M., Brondino, N., Politi, P., McGuire, P., & Fusar-Poli, P. (2021). Probability of transition to psychosis in individuals at clinical high risk: An updated meta-analysis. JAMA Psychiatry, 78(9), 970-978. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2021.0830

Salazar de Pablo, G., Woods, S.W., Drymonitou, G., de Diego, H., & Fusar-Poli, P. (2021). Prevalence of individuals at clinical high-risk of psychosis in the general population and clinical samples: Systematic review and meta-analysis. Brain Sciences, 11(11), Article 1544. https://doi.org/10.3390/brainsci11111544

Simon, A.E., Borgwardt, S., Riecher-Rössler, A., Velthorst, E., De Haan, L., & Fusar-Poli, P. (2013). Moving beyond transition outcomes: Meta-analysis of remission rates in individuals at high clinical risk for psychosis. Psychiatry Research, 209(3), 266-272. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2013.03.004

Van der Gaag, M., Nieman, D., & Van den Berg, D.P.G. (2013). CBT for those at risk of a first episode psychosis. Routledge.

Wigman, J.T.W., Vollebergh, W.A.M., Raaijmakers, Q.A.W., Iedema, J., Van Dorsselaer, S., Ormel, J., Verhulst, F.C., & Van Os, J. (2011). The structure of the extended psychosis phenotype in early adolescence: A cross-sample replication. Schizophrenia Bulletin, 37(4), 850-860. https://doi.org/10.1093/schbul/sbp154

Yung, A.R., Yuen, H.P., McGorry, P.D., Phillips, L.J., Kelly, D., Dell’Olio, M., Francey, S.M., Cosgrave, E.M., Killackey, E., Stanford, C., Godfrey, K., & Buckby, J. (2005). Mapping the onset of psychosis: The Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Australian & New Zeeland Journal of Psychiatry, 39(11-12), 964-971. https://doi.org/10.1111/j.1440-1614.2005.01714.x

 

Personalia

Mark van der Gaag, emeritus hoogleraar klinische psychologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam en gepensioneerd hoofdonderzoeker psychose bij de Parnassia Groep, introduceerde de cognitieve gedragstherapie voor psychose in Nederland en ontwikkelde deze verder, en heeft zich vooral toegelegd op het voorkomen van een eerste psychose bij hulpzoekende mensen in de psychiatrie.
E-mail: m.vander.gaag@vu.nl.

Yvonne de Jong, klinisch psycholoog, cognitief gedragstherapeut en senior onderzoeker bij de Parnassia Groep: teams voor vroegdetectie en interventie en het Mark van der Gaag Research Centre.

Verantwoording
Geen strijdige belangen meegedeeld.