In een redactioneel van het Tijdschrift Klinische Psychologie leverde Johan Vereycken (2024) commentaar op de Pano-uitzending De jacht op labels van 22 oktober 2024 (VRT MAX). De uitzending en het commentaar houden ons een spiegel voor over de steeds aanwezige verleiding om deskundigheid in ons vak als klinisch psychologen te mystificeren.
Een anekdote
Laat me beginnen met een anekdote. Een vriend belt me met de volgende vraag: “Mijn zoon wil zich inschrijven in de politieschool, maar heeft toen hij twaalf was drie maanden Ritalin© gebruikt nadat hij de diagnose ADHD gekregen had. Om aan de opleiding te kunnen beginnen moet hij een getuigschrift hebben van zijn behandelend psychiater dat hij geen ADHD meer heeft. Hij heeft al acht jaar geen ggz-behandelaar meer. Jij bent klinisch psycholoog, kun jij ons helpen?” Ik overweeg: er is geen lijden en geen zorgvraag, dit is eenvoudig. Maar ook, ik wil dit ethisch en dus niet zomaar als een vriendendienst afhandelen. En dus verwijs ik hem naar gespecialiseerde collega’s. Het ADHD-team is bereid een diagnostisch spoedconsult in te plannen.
Mijn vriend belt mij ruim twee maanden later met de vraag: “De instelling heeft gevraagd mijn verzekeraar te vragen om een tweede reeks van tien sessies in te plannen voor verdiepende diagnostiek.” Dit worden dan samen twintig sessies diagnostiek en dit zonder dat er een zorgvraag was! Mijn vriend vraagt: “Is dit normaal in de ggz?” Nee, dit is niet normaal… Ik was plaatsvervangend verlegen voor mijn collega’s.
Goede zorg?
Het is interessant dat deze uitwassen – want zo zie ik het – gebeuren in een context waar er geen enkel persoonlijk gewin voor professionals is. Ze werken immers voor een vast maandsalaris. Het is ook niet dat ze om werk verlegen zitten: er zijn maandenlange wachtlijsten. Het gebeurt uitsluitend op basis van de professionele visie – in eer en geweten – van wat kwalitatief goede zorg is. Ik wil liever niet geloven dat de in de Pano-uitzending opgevoerde collega’s met uitgebreide intakeprocedures dit doen om makkelijk geld te verdienen – uitzonderingen daargelaten. Ook is wie een diagnose stelt na een half consult voor mij niet per definitie een charlatan. De keuzes waardoor we in het Panovizier komen, worden in beide gevallen bepaald door wat we als klinisch psychologische deskundigen ‘goede zorg’ noemen.
Ik ben opgeleid als psychometrist. Maar persoonlijk hoor ik, als clinicus en wetenschapper, bij de collega’s die niet geloven in precisiediagnostiek. Vooreerst zegt de wetenschappelijke evidentie dat haast geen enkele psychiatrische diagnose te objectiveren is (een aantal organische psychoses en dementie zijn uitzonderingen). Er bestaat niet zoiets als schizofrenie, autisme of ADHD als een detecteerbare oorzaak van psychisch lijden, af te bakenen van andere vormen van psychisch lijden. Voor de grote psychiatrische diagnostische groepen en voor de subdiagnoses geldt dat er geen specifieke genen of een bepaalde infectie als oorzaken aan te wijzen zijn. Het gaat hier niet om iets als een laesie in de hersenen, in de hypothalamus of in de area van Broca. In de psychiatrische diagnostiek is niets vergelijkbaar met een tumor in de nieren die andere functie-uitval geeft dan een tumor in de longen. Ook neemt de toegevoegde waarde van extra diagnostische informatie snel af: deze informatie volgt een logaritmische curve. De toegevoegde kennis over de problemen van het individu door extra onderzoek wordt steeds minder relevant en het is een illusie te denken dat we ooit, door verdere diagnostische verfijning, honderd procent duidelijkheid over de classificatie (maar ook diagnose) zullen bereiken: diagnostische informatie is asymptotisch en blijft steeds ver onder de hypothetische 100% zekerheidslijn.
In de psychiatrie is een diagnose een werkhypothese. Dat geldt voor de (DSM-)classificatie die voor een groot deel op conventies is gebaseerd, maar onverminderd ook voor psychometrisch gevalideerde ‘latente constructen’ en zelfs voor de moderne netwerkmodellen. Dit kan verwondering wekken omdat statistische validering hoger aangeschreven staat dan consensusafspraken in een wetenschappelijk gremium. Maar laat ons eerlijk zijn, ook de psychometrie van een factoranalyse geeft geen duidelijkheid. De onderzoeker heeft optimaliseringskeuzes gemaakt voor de parameters die ingesteld worden bij de analyse en zelden blijven resultaten stabiel bij een hertest in een ander (vergelijkbaar) sample. Omdat er geen target (of substraat) is, is millimeterwerk en diagnostische precisie dus onmogelijk en is de betrachting een zinloze queeste.
Wat onze diagnostiek wel doet, is begrip tonen voor het lijden van mensen en dat onvoorwaardelijk als een probleem aanvaarden. Mensen hierin tegemoet treden is de kern van ons vak als hulpverleners. Diagnostiek geeft richting aan het gezamenlijk therapeutisch proces en speelt een belangrijke rol in het aangaan van een werkrelatie.
Machteloos?
Daarom ben ik sceptisch over het gebruik van diagnostiek als poortwachter van de zorg. Wie van de fiets valt en op de EHBO na een röntgenfoto hoort dat zijn been niet gebroken is, is gerustgesteld. Maar ouders (of leerkrachten) die wanhopig zoeken naar een betere omgang met een kind waarover ze zich ernstig zorgen maken, voelen zich in de steek gelaten wanneer een deskundige diagnosticus zegt dat het, bijvoorbeeld, geen ADHD is. En dus kunnen we goede diagnostiek niet gebruiken om de toegang tot zorg te filteren. En dat is spijtig, omdat de vraag naar onze zorg groter is dan het aanbod. Bij schaarste moeten we prioriteren, maar we staan met lege handen wanneer de diagnosticus als poortwachter van zijn sokkel valt.
Machteloos zijn we echter niet! Er bestaan legio mogelijkheden om een nieuwe, duurzame businesscase voor de geestelijke gezondheidszorg (ggz) te schrijven, zonder in de valkuil te vallen dat kwaliteit enkel geborgd kan worden door effectiever te indiceren en/of de beschikbaarheid te vergroten van gestandaardiseerde evidence-based oplossingen – die vaak toch niet beschikbaar zijn. Ook is het niet noodzakelijk dat men bij gebleken schaarste scherper moet indiceren, prioriteren en soms mensen weigeren. In de Nederlandse beweging naar ecosystemen voor mentale gezondheid (GEM) verkennen we op basis van publieke dialogen tussen burgers-cliënten, professionals en stakeholders, de principes voor duurzame alternatieven zonder kwaliteitsverlies voor de gehele ggz (Delespaul et al., 2016; Van Os et al., 2023). Enkele van deze regels zijn:
- minder administratie, meer zorg;
- minder diagnostiek, meer presentie (zie: Baart, 2004; Van Oenen, 2019, 2025);
- minder eendimensionaal kwaliteitsbeleid (evidencebased schaarste), meer diversifiëring (zie: Van Os et al., 2019);
- minder in de therapieruimte, meer in de leefwereld; minder het fixen van het hoofd, meer het begrijpen en veranderen vanuit de omgeving/context;
- minder in zorgproducten, meer in leefwereldopportuniteiten (health in all policies) (zie: Delespaul, 2024);
- minder door experts, meer door burgers en buddy’s;
- minder een-op-een, meer in groepen (zie: Van Spronsen & Van Os, 2021);
- minder afhankelijk van schaarse professionals, meer (virtuele) mogelijkheden zoals e-health/m-health (zie: Myin-Germeys, 2023) en leer- en experimenteerruimte van e-communities.
Conclusie
Er is nog veel mogelijk om de ggz duurzaam beter te maken. Een defensieve reactie waarbij we ons beperken tot de kernactiviteiten, is helemaal niet nodig en zelfs contraproductief. Onze professionele bijdrage is belangrijk, soms zelfs cruciaal, maar niet exclusief en de kwaliteit van de zorg wordt niet gediend door deze illusie uit te dragen. Het is onze verantwoordelijkheid als beroepsgroep om niet de illusie te wekken dat ggz-professionals de enige oplossing zijn voor het psychisch lijden van burgers. Hierdoor dragen we bij aan de ontwikkeling van weerbaarheid, die aan de basis van de ontwikkeling van autonomie ligt. Dit heeft alles met psychologische mechanismen te maken en vormt de kern van ons vak. Ik nodig de Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologen en de collega’s uit om hierover in dialoog te gaan.
Literatuur
Baart, A. (2004). Een theorie van de presentie (3de ed.). Boom Lemma.
Delespaul, P.A.E.G. (2024, 6 mei). Introductie Ecosysteem Mentale Gezondheid [Video]. https://www.youtube.com/watch?v=og5dLZTb7jA
Delespaul, P.A.E.G., Milo, M., Schalken, F., Boevink, W., & Van Os, J. (2016). Goede GGZ! Nieuwe concepten, aangepaste taal en betere organisatie. Diagnosis.
Myin-Germeys, I. (2023). mHealth in psychiatry: A pathway to person-centered care. Psychiatry Research, 319, Article 114978. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2022.114978
Pano. (2024, 22 oktober). De jacht op labels [Video]. VRT MAX. https://www.vrt.be/vrtmax/a-z/pano/2024/pano-s2024a7/
Van Oenen, F.J. (2019). Het misverstand Psychotherapie. Boom.
Van Oenen, F.J. (2025). Verdragen: over de hulp helpt-mythe. Boom.
Van Os, J., Guloksuz, S., Vijn, T.W., Hafkenscheid, A., & Delespaul, P. (2019). The evidence-based group-level symptom-reduction model as the organizing principle for mental health care: Time for change? World Psychiatry, 18(1), 88-96. https://doi.org/10.1002/wps.20609
Van Os, J., Scheepers, F., Milo, M., Ockeloen, G., Guloksuz, S., & Delespaul, P. (2023). “It has to be better, otherwise we will get stuck.” A review of novel directions for mental health reform and introducing pilot work in the Netherlands. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health 19, Article e1745017927120. http://dx.doi.org/10.2174/0117450179271206231114064736
Van Spronsen, M., & Van Os, J. (2021). We zijn god niet: pleidooi voor een nieuwe psychiatrie van samenwerking. LannooCampus.
Vereycken, J. (2024). Labels als ticket voor zorg. Tijdschrift Klinische Psychologie, 54(4), 2-4.
Personalia
Philippe Delespaul is hoogleraar Innovatie in de Geestelijke Gezondheidszorg aan de Universiteit van Maastricht (vakgroep Psychiatrie en Neuropsychologie) en is daarnaast werkzaam bij Mondriaan in Maastricht/Heerlen. Hij is klinisch psycholoog, trendwatcher, bestuurslid van diverse verenigingen op het gebied van ggz en adviseert instellingen en regio’s nationaal en internationaal over zorginnovatie. Hij is mede-initiatiefnemer van de Nederlandse Nieuwe GGZ-beweging en pleit voor Ecosystemen voor Mentale Gezondheid (GEM).
E-mail: ph.delespaul@maastrichtuniversity.nl
Verantwoording
Geen strijdige belangen meegedeeld.
