De Hoge Gezondheidsraad (2024) neemt de opvang van verzoekers om internationale bescherming ernstig
Verzoekers om internationale bescherming (VIB; voorheen ‘asielzoekers’ genoemd) hebben op basis van de Belgische vreemdelingenwet tijdens hun asielprocedure recht op opvang (Ministerie van Justitie, 1980). Deze opvang verloopt in België echter al vele jaren gebrekkig. Die ‘belasting’ komt boven op de psychische last die VIB met zich meedragen door hun voorgeschiedenis in het land van herkomst en het migratietraject (Hnyp et al., 2023; Noorduin et al., 2021, 2025). Zowel Fedasil1 als de Belgische Staat werden meermaals veroordeeld wegens de gebrekkige opvang (zie ook: https://www.vreemdelingenrecht.be). Hulpverleners geven herhaaldelijk aan dat de wijze waarop de opvang georganiseerd wordt, resulteert in bijkomende trauma’s bij VIB. De Hoge Gezondheidsraad (HGR, 2024) verwijst in dit verband naar recente publicaties die dit bevestigen.
De structurele problemen roepen bij veel hulpverleners ongemak of schaamte op. Het is een alarmerende situatie die vraagt om heldere, niet-polemiserende standpunten. Gelukkig zijn er in België onafhankelijke controlerende instanties die zich baseren op de zienswijze van experts en wetenschappelijk onderzoek.
Deze bedenking is belangrijk omdat de Belgische overheid recent besloten heeft dat het Commissariaat-generaal voor de Vluchtelingen en de Staatlozen (CGVS) niet meer onafhankelijk kan beslissen over de soort bescherming die VIB krijgen. Voortaan zal de minister van Asiel en Migratie meebeslissen welke groepen in aanmerking komen voor de verschillende statuten, waardoor het juridische met het politieke vermengd dreigt te raken. Als team werkzaam in de psychotherapeutische en psychiatrische begeleiding van mensen met een vlucht- en/of migratiegeschiedenis hebben we het rapport van de HGR dan ook met veel interesse gelezen.
De HGR is een onafhankelijk netwerk van experts dat wetenschappelijk onderbouwde adviezen over de volksgezondheid verstrekt aan beleidsmakers en gezondheidswerkers. Advies nr.9744 (HGR, 2024) is het eerste rapport van de Raad betreffende de psychologische kwetsbaarheids- en herstelfactoren bij VIB. In 2017 waarschuwde de Raad wel voor de lage vaccinatiegraad (poliomyelitis) van asielzoekers, maar over de psychische aspecten en de ondermaatse zorg in België werd niet gesproken (HGR, 2017). Dat dit nu zeer expliciet gebeurt, ervaren we als een erkenning van de problematiek. Tevens is het een poging om een wetenschappelijk gefundeerde en ethisch correcte houding te vinden voor de opvang van VIB in ons land. In deze bijdrage trachten we het advies van de HGR te contextualiseren en van betekenis te voorzien.
Een deconstructie van het advies van de HGR
Een tekst staat nooit op zichzelf, maar vertoont altijd een samenhang met andere denkers en schrijvers. Stilstaand bij de bredere betekenis van het advies van de HGR kwamen herinneringen op aan de Franse filosoof Jacques Derrida, ook wel de meester van de deconstructie genoemd. Eind jaren 1990 gaf Derrida enkele opmerkelijke colleges over het thema ‘gastvrijheid’. Ze zijn gebundeld onder de titel De l’Hospitalité en in het Nederlands vertaald (Derrida & Dufourmantelle, 1998). In deze lezingen denkt Derrida na over het thema ‘gastvrijheid’. Samen vormen ze een deconstructie van het werk van Emmanuel Levinas en diens filosofie waarin de verhouding tot ‘de Ander’ centraal staat. Levinas staat voor de ̶ in de woorden van Derrida ̶ Messiaanse gastvrijheid, die niet vraagt naar naam, papieren of financiën, maar zich met open armen ontvankelijk opstelt ten aanzien van de Ander. Het gaat om een onvoorwaardelijke, onbaatzuchtige gastvrijheid (Levinas, 2012). Natuurlijk is deze gastvrijheid onmogelijk, stelt Derrida. Het is immers een streven, een ideaal, een zuiver idee. Maar intrigerend als Derrida was, benoemt hij haar tegelijkertijd als ‘de orde van de gebeurtenissen’. Daarmee bedoelt hij dat dit ideaal ons dagelijks handelen wel degelijk vormt en structureert (Oger, 2005).
Er is dus enerzijds ‘de grote Wet’ van de gastvrijheid als onvoorwaardelijk, onbereikbaar, richtinggevend en ethische ideaal. Daartegenover staan, aldus Derrida, ‘de wetten’. Dat zijn de regels, beperkingen en (rand)voorwaarden. Het zijn alle ‘menselijke’ ̶ en inherent imperfecte ̶ pogingen om de Wet in de wetten te schrijven. Het zijn manieren om het grote ideaal te verwerkelijken. Pogingen om de Wet op gastvrijheid in de werkelijkheid te realiseren of zelfs te ‘institutionaliseren’ maken de grote Wet minder zuiver, want hierdoor wordt ze aangetast en besmet, en moet ze compromissen sluiten. Maar het is de enige weg om de grote Wet in de realiteit te kunnen toepassen (Derrida & Dufourmantelle, 1998).
Waarom dachten we aan deze Derridiaanse tegenstelling bij het lezen van het advies van de HGR? De grote Wet van de gastvrijheid is het ideaal dat veel hulpverleners op de een of andere manier als leidraad, motief of ethisch uitgangspunt hanteren. Natuurlijk beseffen ze dat dit niet overal en altijd mogelijk is en dat er wetten zijn die dit dienen te ‘reguleren’. Zo zijn er op het gebied van migratie wetten ontstaan die de gastvrijheid reguleren, mogelijk maken en beperken. Ook in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is deze spanning tussen ideaal en realiteit voelbaar, denk maar aan toegankelijkheid. In principe willen we voor iedereen toegankelijk zijn. De praktijk leert echter dat er wachtlijsten zijn, aanmeldingsprocedures, in- en vooral exclusiecriteria, dat er zorgregio’s zijn, enzovoort, waardoor de zorg niet voor iedereen even toegankelijk is.
Er bestaat volgens Derrida tussen de grote Wet en de vele wetten een ‘antinomische relatie’: een innerlijke tegenstrijdigheid die spanning veroorzaakt. We kunnen de grote Wet niet zomaar omarmen, maar we mogen ons ook niet louter bekommeren om de vele wetten, want dan komen we in een eindeloze bureaucratie terecht. Het doet denken aan Icarus die ergens tussen de verzengende hitte van de zon en de gevaren van de zee de juiste hoogte moet zoeken. In dit voortdurend heen-en-weer bewegen, kunnen we een regulatieve werking vinden. Het voortdurende onderhandelen maakt dat we kunnen streven naar en werken aan het verbeteren van de wetten, in de richting van de grote Wet. De grote Wet voedt de vele wetten en de vele wetten maken de grote Wet tastbaar (Derrida & Dufourmantelle, 1998).
Tijdens het lezen van het advies van de HGR voelden we deze antinomische spanning. Met dit advies wil de HGR de risicofactoren voor de geestelijke gezondheid van de VIB beperken en de factoren versterken die hun psychisch herstel bevorderen. De HGR streeft de Wet (van gastvrijheid of rechtvaardigheid) na, maar erkent natuurlijk de vele wetten. De HGR heeft de vele regels en praktijken onderzocht en aanbevelingen geformuleerd vanuit de hoop de kloof tussen Wet en wetten te overbruggen. Het gaat hier om een onmogelijke en tegelijkertijd een onvermijdelijke opdracht.
Een recent verschenen rapport over de situatie in Nederland laat zien dat niet enkel in België de opvang voor VIB kan verbeteren. Ook bij onze noorderburen luiden collega’s de alarmbel en vragen ze meer aandacht voor deze situatie (zie: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2025).
Taal en cultuur
De taal is het eerste geweld dat de vreemdeling ondergaat, aldus Derrida (geciteerd in Oger, 2005). De ervaring om zich in een wereld te bewegen waarin de taal ontoegankelijk is en men zich niet of nauwelijks kan uitdrukken, is een zeer ontregelende ervaring. Veel vluchtelingen zijn afhankelijk van de bereidheid van de hulpverlener om een tolk in te schakelen. Die bereidheid is er helaas dikwijls niet. De toegankelijkheid en de inzet van tolken is ondermaats, stelt de HGR. Te vaak moeten familieleden deze rol vervullen (hetgeen psychisch erg belastend kan zijn) en regelmatig is er sprake van miscommunicaties.
De HGR staat ook stil bij het feit dat er over wat ‘geestelijke gezondheid’ inhoudt belangrijke culturele verschillen bestaan. Geestelijke gezondheid is geen universeel gegeven. Culturele verklaringsmodellen en oplossingsstrategieën kunnen substantieel verschillen, bij momenten elkaar zelfs tegenspreken. Hulpverleners zijn zich hier niet altijd van bewust of missen de noodzakelijke vaardigheden om hiermee op gepaste wijze om te gaan.
Taal- en cultuurverschillen hebben invloed op de vorm en de inhoud van zowel subjectieve klachten als objectieve symptomen waardoor deze zich anders kunnen presenteren (Braakman, 2012). Het is voor ggz-medewerkers een uitdaging om telkens de fundamenten van het werk in vraag te stellen en zich open te stellen voor andere visies en werkwijzen. Het vraagt een grote mate van ‘culturele bescheidenheid’. Onzes inziens kan de inschakeling van intercultureel bemiddelaars (ICB) ̶ naast meer tolken ̶ hier een belangrijke bijdrage leveren. ICB vertalen immers niet enkel de taalkundige maar ook de culturele elementen én dit in beide richtingen (Noorduin et al., 2019).
Gebrek aan kennis en aan vertrouwen
De HGR stelt vast dat er bij veel VIB én zorgverleners een gebrek aan kennis is over het recht op gezondheidszorg of de procedures om hiertoe toegang te krijgen. Het illustreert dat we niet enkel oog moeten hebben voor ‘de Wet’ (het ideaal), maar evengoed de vele wetten (praktijken, regels en voorschriften) moeten kennen én deze op een begrijpelijke wijze moeten uitleggen. Hierbij dient opgemerkt dat de juridische realiteit voor VIB tamelijk complex, ondoorgrondelijk en bovendien veranderlijk is.
Voorts hebben heel wat VIB weinig vertrouwen in overheidsinstanties. Negatieve ervaringen in het land van herkomst liggen hier dikwijls aan ten grondslag. Bovendien is er de ervaring van discriminatie in het land van aankomst, die bijdraagt aan een sfeer van wantrouwen en uitsluiting. We willen hierbij opmerken dat ideeën als ‘de scheiding der machten’, ‘beroepsgeheim’ en andere voor de westerse wereld fundamentele en schijnbaar vanzelfsprekende begrippen cultureel specifieke praktijken en definities zijn die niet universeel en overal op dezelfde wijze gelden. En ook in onze eigen culturele wereld lijken deze begrippen niet in ‘steen gebeiteld’, maar aan verandering onderhevig zoals een recent besluit van de Belgische overheid ten aanzien van de bevoegdheid van het CGVS laat zien (zie supra).
Structurele tekortkomingen
De HGR constateert dat de opvang van VIB ondermaats is en veel structurele en praktische tekortkomingen kent (vervoer, kinderopvang, wachtlijsten, administratieve complexiteit, gebrek aan gespecialiseerde diensten en opgeleide professionals, enzovoort). Hulpverleners werkzaam in de opvang van VIB geven aan dat de infrastructuur verouderd, ondermaats en niet geschikt is. Er is een schrijnend tekort aan privacy, veiligheid en voorzieningen. Dit alles verzwaart in ernstige mate het psychisch lijden en belemmert de copingvaardigheden die nodig zijn om met deze stressvolle situaties om te gaan.
Algemene visie van de HGR
De aanbevelingen die de HGR formuleert, bestrijken een zeer breed veld, gaande van de Europese overheden, Belgische federale, gewestelijke en gemeenschapsoverheden, opvangcentra, Dienst Vreemdelingenzaken, CGVS, beroepsbeoefenaars in de (geestelijke) gezondheidszorg, beroepsverenigingen, commissies voor ethiek, hogescholen en universiteiten. Deze veelheid vormt tevens de kwetsbaarheid van het rapport. Men kan verdwalen in de tekst en de aanbevelingen als ‘te vaag of te algemeen’ beschouwen (genre: ‘een beleid opzetten om integratie en diversiteit te bevorderen’, of ‘vaardigheden en expertise optimaal benutten’) of de indruk krijgen dat het ‘niet over mijn werk gaat’ en ‘mijn mandaat te buiten gaat’.
Het motto luidt echter: ‘plus est en vous’. Er is veel werk aan de winkel. En dat is een zeer duidelijke en concrete richtlijn. Mensen krijgen niet waar ze recht op hebben, de opvang en zorg is ondermaats. We dragen hiervoor een collectieve verantwoordelijkheid waar we ons echter niet achter moeten verschuilen (als in: ‘daar heb ik niets over te zeggen’), maar die ieder van ons uitnodigt om te onderzoeken hoe we de vertaalslag kunnen maken van de geest van het rapport naar ons eigen werkveld. Met andere woorden, hoe ‘gastvrij’ (de grote Wet) kunnen we als organisatie of als hulpverlener zijn, rekening houdend met ‘de wetten’ die dit kunnen concretiseren, vormgeven en ondersteunen in het eigen werkveld.
Aanbevelingen voor de ggz
De hedendaagse superdiverse samenleving stelt ons voor grote uitdagingen. Een cultuurgevoelige benadering die deze diversiteit erkent en respecteert is een must in onze sector. We dienen ‘onze’ behandelingsbenaderingen in vraag te stellen en actief op zoek te gaan naar samenwerking tussen onderzoekers en professionals met verschillende culturele achtergronden. Deze mindshift lijkt op het eerste gezicht logisch. De praktijk leert echter dat we nog niet zover zijn en dat het wellicht een werk van lange adem wordt. We hopen dat het resulteert in een personeelsbeleid waarbij (de vele vormen van) diversiteit en talenkennis, en de bereidheid en financiële mogelijkheden om tolken en ICB in te zetten, worden erkend als belangrijke bouwstenen voor het inclusiever maken van de zorg.
Maar er zijn ook positieve ontwikkelingen. Zo is er de interfacultaire Permanente Vorming Transculturele Geestelijke Gezondheidszorg die het team Transculturele Zorg Centrum Geestelijke Gezondheidszorg Vlaams-Brabant Oost samen met de KU Leuven en het Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven heeft opgezet (zie: https://ppw.kuleuven.be/continue/aanbod/transculturele-geestelijke-gezondheidszorg), een eenjarige opleiding voor hulpverleners in de ggz die hun een transculturele hulpverleningsattitude aanleert. Dit moet ertoe bijdragen de handelingsverlegenheid van hulpverleners weg te nemen en de ggz inclusiever en kwalitatiever te maken.
De HGR beschouwt het gebruik van het Cultural Formulation Interview (CFI) als een essentieel element. Het CFI bestaat uit zestien vragen die gebruikt kunnen worden om tijdens een intake informatie te krijgen over de manier waarop cultuur doorwerkt in het klinisch beeld dat iemand presenteert en op de hulpverlening die wordt aangeboden (zie: https://dsm-5.nl/actueel/209-363_Cultural-Formulation-Interview).
In het advies van de HGR missen we echter enige overwegingen rond minder ‘klassieke’ vormen van ggz, zoals non-verbale, lichaamsgerichte of gemeenschapsgerichte zorgmodellen, waarvan we in de praktijk vaststellen dat ze een belangrijke aanvulling vormen op de meer reguliere praktijk. Ook de rol van farmacotherapie wordt wat uit het oog verloren. Veel VIB verkeren, mede door migratie en hun levensomstandigheden, in acute psychische nood. Hun behandeling bestaat in veel gevallen ook uit het toedienen van psychofarmaca. De psychofarmaca die artsen standaard voorschrijven werken echter vaak anders bij mensen met een niet-westerse achtergrond (Koopmans et al., 2021; Lin et al., 2024). Belangrijke informatie hierover is te vinden bij Braakman en Tiemens (2012).
Besluit
Persoonsgerichte, cultuursensitieve zorg die mensen in hun rechten herstelt is een belangrijke premisse in onze sector en een onmisbare therapeutische hefboom. Helaas maken velerlei geopolitieke, financiële en structurele factoren dat dit niet altijd vanzelfsprekend is. De HGR vraagt desondanks en met aandrang om ons open te stellen voor het werken met VIB en ons op de hoogte te stellen van de recente richtlijnen over cultuursensitiviteit (Bhugra et al., 2011). Met dit advies draagt de HGR bij aan een actieve antinomische spanning die ̶ naar wij hopen ̶ vruchten zal afwerpen bij de verbetering van de opvang en zorg voor VIB.
Dankwoord
We danken de Stad Leuven en het Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn Leuven die ons in staat hebben gesteld om ons team Transculturele Zorg op te zetten, om ICB te betalen en de ggz op een transculturele en inclusieve wijze te organiseren.
Noot
- Fedasil is een Belgische instelling die verantwoordelijk is voor de opvang van asielzoekers.
Literatuur
Bhugra, D., Gupta, S., Bhui, K., Craig, T., Dogra, N., Ingleby, J.D., Kirkbride, J., Moussaoui, D., Nazroo, J., Qureshi, A., Stompe, T., & Tribe, R. (2011). WPA guidance on mental health and mental health care in migrants. World Psychiatry,10(1), 2-10. https://doi.org/10.1002/j.2051-5545.2011.tb00002.x
Braakman, M. (2012). De tolk en het psychiatrisch onderzoek bij allochtonen. Psychopraxis, 2(10),196-199. https://doi.org/10.1007/BF03071881
Braakman, M., & Tiemens, B. (2012). Over migratie en farmacotherapie. Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice, 10(5), 4-6. https://doi.org/10.1007/s12468-012-0041
Derrida, J., & Dufourmantelle, A. (1998). Over gastvrijheid (W. van der Star, Vert.). Boom. (Origineel werk gepubliceerd 1997)
Hnyp, M., Noorduin, C., & Van Hoof, B. (2023). Oekraïense ontheemden in België: eerste reflecties over de psychologische hulpverlening. Tijdschrift Klinische Psychologie, 53(3):184-196.
Hoge Gezondheidsraad. (2017). Vaccinatie tegen poliomyelitis (versie 2016; advies nr. 9208A [Kinderen en Adolescenten] en 9208 B [Volwassenen]). https://www.hgr-css.be/nl/advies/9208/polio
Hoge Gezondheidsraad. (2024). Psychologische kwetsbaarheidsfactoren en herstelfactoren bij personen die om internationale bescherming verzoeken (Advies nr. 9744). https://www.hgr-css.be/nl/advies/9744/geestelijke-gezondheid-bij-verzoekers-van-internationale-bescherming
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. (februari 2025). Uitkomsten toezicht asielopvang 2024. Het risico op blijvende gezondheidsschade vereist nu verbetering voor de meest kwetsbare asielzoekers. https://www.igj.nl/publicaties/publicaties/2025/02/26/het-risico-op-blijvende-gezondheidsschade-vereist-nu-verbetering-voor-de-meest-kwetsbare-asielzoekers
Koopmans, A.B., Braakman, M.H., Vinkers, D.J., Hoek, H.W., & Van Harten, P.N. (2021). Meta-analysis of probability estimates of worldwide variations of CYP2D6 and CYP2C19. Translational Psychiatry 11(1), Article 141. https://doi.org/10.1038/s41398-020-01129-1
Levinas, E. (2012). Totaliteit en oneindigheid (T. De Boer & C. Bremmers, Vert.). Boom. (Origineel werk gepupliceerd 1961)
Lin, K.-M., Braakman, M.H., Shimoda, K., & Yasui-Furukori, N. (2024). Cultural and ethnic perspectives in psychopharmacology. In A. Tasman, M.B. Riba, R.D. Alarcón, C.A. Alfonso, S. Kanba, D. Lecic-Tosevski, D.M. Ndetei, C.H. Ng, & T.G. Schulze (Eds.), Tasman’s Psychiatry (pp. 4017-4037). Springer. https://doi.org/10.1007/978-3-030-42825-9_131-1
Ministerie van Justitie. (15 december 1980). Wet betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen. Belgisch Staatsblad, 31 december 1980. https://www.ejustice.just.fgov.be/eli/wet/1980/12/15/1980121550/justel
Noorduin, C., Ben Driss, R., & De Vriendt, N. (2025). Migratiesensitiviteit: van breuk naar verbinding. Tijdschrift voor Psychotherapie, 51(1), 56-66.
Noorduin, C. Ben Driss, R., Mohamad Ali, H., & Niazi, H. (2021). Vlucht, ballingschap en psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 47(6), 414-432. https://www.tijdschriftvoorpsychotherapie.nl/archief/jaargang-2021-uitgave-6/11752/
Noorduin, C., Ben Driss, R., & Van Hoof, B. (2019). Therapie in vele talen. Tijdschrift Klinische Psychologie, 49(3), 173-182.
Oger, E. (2005). Derrida: een inleiding. Klement/Pelckmans.
Personalia
Chris Noorduin, klinisch psycholoog en transcultureel (systeem)psychotherapeut, opleider en supervisor in de transculturele zorg; team Transculturele Zorg Centrum Geestelijke Gezondheidszorg Vlaams-Brabant Oost (CGG VBO) en het Centrum voor Psychotherapie, Psychiatrie & Supervisie (CPPS) Leuven.
E-mail: chris.noorduin@cgg-vbo.be
Mohamed Abdulhakim, psychiater; team Transculturele Zorg CGG VBO en Psychiatrisch Ziekenhuis St Jan, Eeklo.
Kathy Verspreet, klinisch seksuoloog, systeemtherapeut en EMDR-practitioner; team Transculturele Zorg en forensisch team CGG VBO en praktijk ’t Kleenveld, Oud-Heverlee.
Martine Couvreur, afrikanoloog, bachelor in de filosofie en systeemtherapeut; vrijwilliger team Transculturele Zorg CGG VBO.
Ruth Amant, in opleiding tot kinder- en jeugdpsychiater en systeemtherapeut; team Transculturele Zorg en Volwassenenteam CGG VBO.
Redouane Ben Driss, klinisch psycholoog en transcultureel (psychoanalytisch) psychotherapeut, opleider en supervisor in de transculturele zorg; team Transculturele Zorg CGG VBO.
Bart Van Hoof, beleidsverantwoordelijke van de doelgroep volwassenen, forensische zorg, transculturele zorg en het preventieteam CGG VBO; klinisch psycholoog, client-centered therapeut en supervisor Brussels University Consultation Centre (BRUCC).
Nele De Vriendt, beleidsarts van de doelgroep volwassenen, forensische zorg, transculturele zorg en het preventieteam, en psychiater team Transculturele Zorg CGG VBO; psychiater dienst ontwikkelingsstoornissen voor volwassenen van het Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven, Medisch Sociaal Opvangcentrum (MSOC) Vlaams-Brabant en beschut wonen Vistha vzw.
Verantwoording
Geen strijdige belangen meegedeeld.
