Cgt-i in het kort
Cgt-i is een evidencebased, effectieve en aanbevolen behandeling voor chronische insomnie (Riemann et al., 2023). Deze aandoening wordt gekenmerkt door een aanhoudende ontevredenheid over de slaap, gepaard gaand met moeite met inslapen, doorslapen of vroegtijdig ontwaken, met negatieve gevolgen voor het dagelijks functioneren op emotioneel, cognitief en gedragsmatig vlak. De symptomen treden minstens drie keer per week op gedurende minstens drie maanden (American Psychiatric Association, 2013).
De therapie richt zich specifiek op het aanpakken van disfunctionele gedachten en maladaptieve gedragingen rond de slaap en bestaat doorgaans uit meerdere componenten (Morin, 1993):
- Slaapgerelateerde psycho-educatie: het verstrekken van wetenschappelijk onderbouwde informatie over slaap en slaappatronen.
- Tijd-in-bedrestrictie: het beperken van de tijd in bed tot de daadwerkelijke slaaptijd, gebaseerd op een dagelijks ingevuld slaapdagboek, om de slaapefficiëntie te verhogen.
- Stimuluscontrole: het bed en de slaapkamer exclusief gebruiken voor slaap om positieve associaties met slapen te bevorderen.
- Cognitieve herstructurering: het uitdagen en vervangen van contraproductieve of angstige gedachten ̶ voornamelijk maar niet exclusief ̶ over slaap door meer realistische cognities.
- Relaxatie: het aanleren van actieve en/of passieve ontspanningstechnieken om de focus van het (niet) slapen te verleggen.
Cgt-i wordt meestal individueel of in groep aangeboden gedurende zes tot acht weken door een gecertificeerde klinisch psycholoog of erkend somnoloog. De therapie is zeer effectief gebleken voor de behandeling van chronische insomnie en wordt in veel gevallen verkozen boven medicamenteuze interventies met klassieke of atypische hypnotica (Riemann et al., 2023).
Democratisering?
Op het slaapcongres Sleep Europe 2024 dat in Sevilla werd gehouden bleek duidelijk dat cgt-i bezig is aan een democratiseringsproces. Verschillende sessies waren gewijd aan diverse digitale vormen van cgt-i en aan hybride modellen, kortdurende varianten en zogenaamde steppedcarebenaderingen voor uiteenlopende comorbide stoornissen. Deze behandelingen worden aangeboden door een breed scala van zorgverleners, variërend van klinisch psychologen, artsen, fysiotherapeuten tot verpleegkundigen, maar ook door leken zoals sportleerkrachten (Hrozanova et al., 2024). Ook in België wordt ernaar gestreefd cgt-i meer toegankelijk te maken in de eerstelijnszorg, waarbij gratis kortdurende opleidingen worden aangeboden om zorgverleners te trainen in het toepassen van cgt-i-technieken bij patiënten met verschillende slapeloosheidsklachten, ongeacht comorbide stoornissen (Rens et al., 2024).
Het breder beschikbaar maken van deze therapievorm kunnen we enkel toejuichen. In Vlaanderen en Nederland werden al concrete stappen gezet om dit proces op een verantwoorde manier vorm te geven. Initiatieven, zoals de samenwerking met Domus Medica om huisartsen te trainen in het herkennen en motiveren van patiënten voor cgt-i en de inspanningen van de expertgroep van de Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologen om richtlijnen en opleidingen te ontwikkelen, zijn hiervan duidelijke voorbeelden. Deze initiatieven hebben als doel de eerstelijnszorg te versterken, zonder dat de kwaliteit en effectiviteit van de behandeling erbij inboet.
Ja, maar tegen welke prijs?
Dergelijke initiatieven, net zoals de richtlijn Aanpak van slaapklachten en insomnie bij volwassenen in de eerste lijn voor huisartsen (Cloetens et al., 2018) en het Nederlandse project Slaapstraat (Van Straten, 2024; Van Straten et al., 2023) zijn vaak gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek van hoog niveau. Toch moeten we als scientist-practitioners erkennen dat er niet altijd een naadloze aansluiting is tussen onderzoek en praktijk.
Randomized controlled trials (RCT’s) die de effectiviteit van cgt-i uitgevoerd door zorgverleners buiten de geestelijke(!) gezondheidszorg evalueren en positieve resultaten laten zien, kunnen het beeld oproepen dat zij cgt-i ook ongesuperviseerd en op een effectieve manier aan kunnen bieden aan een diverse patiëntenpopulatie. Ondanks hun wetenschappelijke betrouwbaarheid van het hoogste niveau, bieden RCT’s echter een onvoldoende realistisch beeld van de klinische praktijk (Deaton & Cartwright, 2018): de meerderheid van de RCT’s vindt plaats bij patiënten met enkel primaire insomnie of insomnie met slechts één welafgelijnde comorbide stoornis (Riemann et al., 2023), terwijl al decennia bekend is dat bij het merendeel van de patiënten met insomnieklachten er sprake is van comorbide (mentale) gezondheidsklachten (Ohayon et al., 1998). Het onderzoek dat momenteel naar cgt-i in de klinische praktijk wordt uitgevoerd bevestigt dit: eenvoudige casussen (lees: primaire insomnie) zijn eerder uitzondering dan regel (Roland & Mairesse, 2025).
Daarnaast bestaat er een publicatiebias, waarbij studies over interventies die niet werken zelden gepubliceerd worden (Kicinski et al., 2015) en ongewenste gebeurtenissen worden in onderzoek naar psychotherapie zelden nader bevraagd (Vaughan et al., 2014). Enkele studies die wél bijwerkingen van cgt-i hebben onderzocht laten bijvoorbeeld zien dat tijd-in-bedrestrictie in het begin ook slaperigheid bovenop vermoeidheid veroorzaakt. Een onvoorzichtige toepassing van tijd-in-bedrestrictie kan hypomane episodes uitlokken bij patiënten met een bipolaire stoornis of overmatige slaperigheid veroorzaken bij patiënten met comorbide ademhalingsstoornissen, wat ernstige gevolgen kan hebben voor hun rijvaardigheid (Condon et al., 2021).
Gedragsmatige interventies: een quick fix?
De impact van de gedragsverandering die cgt-i vraagt mag niet worden onderschat: voor een slapeloze patiënt voelt het verminderen van de tijd in bed als het vergroten van het risico op nog minder slaap, met alle mogelijke gevolgen van dien. Het vergt tijd, motiveringstechnieken en een sterke psychologische basishouding om patiënten te overtuigen van de effectiviteit van deze aanpak en hen ertoe te bewegen deze een kans te geven. Dit is des te belangrijker bij patiënten met comorbide angstproblematiek, wat vaak voorkomt (Papadimitriou & Linkowski, 2005).
Studies waaraan gerefereerd wordt ter ondersteuning van de idee dat ook andere disciplines buiten de geestelijke gezondheidszorg cgt-i kunnen aanbieden (bijvoorbeeld: Alessi et al., 2016; Bothelius et al., 2013; Davidson et al., 2019, Eakman et al., 2022; Kyle et al., 2023) leggen vaak vooral de nadruk op de gedragsmatige principes, waarbij dus mogelijk niet het volledige multimodulaire therapeutisch pakket wordt aangeboden dat inherent deel uitmaakt van cgt-i. Terwijl onderzoek ook aantoont dat de gedragsmatige interventies die zonder de cognitieve component worden uitgevoerd minder effectief zijn. Zo blijkt 22,9% van de patiënten die in remissie waren na gedragstherapie voor insomnie na zes maanden teruggevallen te zijn. Het uitsluitend aanpakken van maladaptief gedrag is minder doeltreffend dan het behandelen van disfunctionele cognities, en de combinatie van beide leidt tot betere resultaten dan het afzonderlijk aanbieden van een van deze componenten (Harvey et al., 2014). De integratie van het cognitieve deel – de kerntaak van een slaappsycholoog – draagt dus bij aan een noodzakelijk, langdurig herstelproces.
Wettelijk gezien mag niet iedereen de psychotherapie beoefenen
Niet onbelangrijk is dat volgens de Gecoördineerde wet betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen van 10 mei 2015 (Kanselarij van de Eerste Minister, 2015) het geven van psychotherapie, waaronder cgt-i, voorbehouden is aan klinisch psychologen, klinisch orthopedagogen en artsen die een erkende opleiding hebben gevolgd. Bovendien stelt de kwaliteitswet dat de gezondheidszorgbeoefenaar enkel gezondheidszorg mag verstrekken “waarvoor hij over de nodige aantoonbare bekwaamheid en ervaring beschikt” (Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2019, Art. 8).
In lijn met deze regelgeving wordt de behandeling van complexe psychische aandoeningen, zoals een posttraumatische stressstoornis, doorgaans niet toevertrouwd aan verpleegkundigen of kinesitherapeuten. Een insomniestoornis, waarbij vaak sprake is van angst om niet te kunnen slapen en een vertekend beeld van de slaapduur (American Academy of Sleep Medicine, 2014), en die doorgaans gepaard gaat met comorbide, meer gegeneraliseerde vormen van angst en depressie, kent eveneens een psychologische component die gespecialiseerde kennis vereist, zeker gegeven het risico op suïcide bij insomniepatiënten met comorbide depressieve klachten (Woznica et al., 2015).
Iemand zonder een grondige opleiding in de geestelijke gezondheidszorg of somnologie beschikt mogelijk niet over de noodzakelijke expertise om adequaat te beoordelen of cgt-i haalbaar is, rekening houdend met de mentale en fysieke draagkracht van de patiënt. Daarnaast is er een risico dat bij aanvang van het therapeutisch traject comorbide aandoeningen over het hoofd worden gezien en zich verder ontwikkelen tijdens de behandeling (bijvoorbeeld leidend tot angstige decompensatie), of niet als prioritair worden behandeld (bijvoorbeeld slaapapneu bij vrouwelijke patiënten). Ook kan het onderscheid tussen insomnie als primair probleem en als symptoom van een onderliggende aandoening gemist worden.
Ook bij patiënten zonder duidelijke comorbide stoornissen kunnen zorgverleners zoals kinesitherapeuten, verpleegkundigen of apothekers signalen missen die psychologen of psychiaters wel oppikken. Sterker nog, net zoals niet elke arts over de nodige expertise beschikt om chirurgische ingrepen uit te voeren, is ook niet elke psycholoog voldoende opgeleid om complexe problematieken zoals autismespectrumstoornissen of eetstoornissen te behandelen ̶ los van het wettelijk kader rond de uitoefening van gezondheidsberoepen. Ook cgt-i vereist een specifieke deskundigheid die verder gaat dan algemene psychologische kennis, en niet iedere psycholoog of hulpverlener beschikt standaard over deze competenties.
Vaardigheden zoals het herkennen van subtiele aanwijzingen voor zelfverwonding, trauma of suïcidale gedachten vragen om een sterke psychologische basishouding en gerichte training. Dit zijn competenties die niet altijd deel uitmaken van de opleiding van niet-geestelijke gezondheidszorgverleners, maar waarover ook niet elke psycholoog vanzelfsprekend beschikt. Om de veiligheid en effectiviteit van de behandeling te waarborgen is het dan ook essentieel dat cgt-i wordt uitgevoerd door professionals met de juiste specialisatie en ervaring.
Pleidooi
Gezien de heterogeniteit en complexiteit van slapeloosheidsklachten, waarbij insomnie vaak gepaard gaat met comorbide psychiatrische en/of somatische stoornissen (Riemann, 2007; Taylor et al., 2007), pleiten wij ervoor dat cgt-i in haar oorspronkelijke, evidencebased vorm uitsluitend wordt aangeboden door speciaal opgeleide en gecertificeerde gezondheidszorgprofessionals. Bij voorkeur gebeurt dit door of onder supervisie van klinisch psychologen, klinisch orthopedagogen of psychiaters. We geloven dat het aanbieden van opleidingen en het ondersteunen van zorgverleners bij het motiveren en correct doorverwijzen van patiënten een belangrijke stap in de juiste richting is. Dit zorgt ervoor dat cgt-i breder wordt ingezet, terwijl patiënten met complexe of hardnekkige problemen worden doorverwezen naar gezondheidszorgprofessionals met specifieke expertise.
Interventies die afwijken van deze standaard, maar gebaseerd zijn op de principes van cgt-i, dienen expliciet als zodanig te worden benoemd, zowel in de klinische praktijk als in de wetenschappelijke literatuur met het oog op een volledige transparantie betreffende het therapeutisch proces. Wij zijn echter van mening dat dergelijke interventies enkel geschikt zijn voor mildere, primaire vormen van insomnie, waarbij de cognitieve component beperkt is en geen belemmering vormt voor de therapeutische uitkomst, bij aanvang of tijdens de behandeling.
Ook in deze gevallen benadrukken wij het belang van echte inter- tot transdisciplinaire samenwerking, waarbij een psycholoog, klinisch orthopedagoog, psychiater of somnoloog met expertise in cgt-i een superviserende en ondersteunende rol vervult. Dit is niet alleen essentieel om de integriteit en effectiviteit van deze therapievorm te waarborgen, maar vooral om de patiënt de best mogelijke zorg te garanderen.
Literatuur
Alessi, C., Martin, J.L., Fiorentino, L., Fung, C.H., Dzierzenski, J.M., Rodriguez Tapia, J.C., Song, Y., Josephson, K., Jouldjian, S., & Mitchell, M.N. (2016). Cognitive behavioral therapy for insomnia in older veterans using nonclinician sleep coaches: Randomized controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 64(9), 1830-1838. https://doi.org/10.1111/jgs.14304
American Academy of Sleep Medicine. (2014). International classification of sleep disorders (3rd ed.). https://aasm.org/wp-content/uploads/2019/05/ICSD3-TOC.pdf
American Psychiatric Association. (2013). Sleep-wake disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., pp. 361-422). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
Bothelius, K., Kyhle, K., Espie, C.A., & Broman, J.E. (2013). Manual-guided cognitive-behavioural therapy for insomnia delivered by ordinary primary care personnel in general medical practice: A randomized controlled effectiveness trial. Journal of Sleep Research, 22(6), 688-696. https://doi.org/10.1111/jsr.12067
Cloetens, H., Declercq, T., Habraken, H., Callens, J., & Van Gastel, A. (2018, June 28). Aanpak van slaapklachten en insomnie bij volwassenen in de eerste lijn. Domus Medica. https://www.domusmedica.be/sites/default/files/WOREL%20RL%20Aanpak%20insomnie%20NL%2010102018.pdf
Condon, H. E., Maurer, L. F., & Kyle, S. D. (2021). Reporting of adverse events in cognitive behavioural therapy for insomnia: A systematic examination of randomised controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 56, Article 101412. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2020.101412
Davidson, J.R., Dickson, C., & Han, H. (2019). Cognitive behavioural treatment for insomnia in primary care: A systematic review of sleep outcomes. British Journal of General Practice, 69(686), e657-e664. https://doi.org/10.3399/bjgp19X705065
Deaton, A., & Cartwright, N. (2018). Understanding and misunderstanding randomized controlled trials. Social Science & Medicine, 210, 2-21. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.12.005
Eakman, A.M., Schmid, A.A., Rolle, N.R., Kinney, A.R., & Henry, K.L. (2022). Follow-up analyses from a wait-list controlled trial of occupational therapist-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia among veterans with chronic insomnia. The American Journal of Occupational Therapy, 76(2), Article 7602205110. https://doi.org/10.5014/ajot.2022.045682
Federale Oveheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. (2019). 22 april 2019. – Wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg. Belgisch Staatsblad, 14 mei 2019. https://www.ejustice.just.fgov.be/eli/wet/2019/04/22/2019041141/justel
Harvey, A.G., Bélanger, L., Talbot, L., Eidelman, P., Beaulieu-Bonneau, S., Fortier-Brochu, É., Ivers, H., Lamy, M., Hein, K., Soehner, A.M., Mérette, C., & Morin, C.M. (2014). Comparative efficacy of behavior therapy, cognitive therapy, and cognitive behavior therapy for chronic insomnia: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(4), 670-683. https://psycnet.apa.org/doi/10.1037/a0036606
Hrozanova, M., Meisingset, I., Follestad, T., Kallestad, H., Pallesen, S., Nordstoga, A.L., & Skarpsno, E.S. (2024, September 24-27). Effectiveness of group-delivered cognitive behavioural therapy for insomnia in primary care: A pragmatic, multicentre randomised controlled trial [Oral presentation]. 27th Congress of the European Sleep Research Society, Sevilla, Spain. Journal of Sleep Research, 33(S1), Article e14290, O32. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jsr.14290
Kanselarij van de Eerste Minister. (2015). 10 mei 2015. – Gecoördineerde wet betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. Belgisch Staatsblad, 18 juni 2015. http://www.ejustice.just.fgov.be/eli/wet/2015/05/10/2015A24141/justel
Kicinski, M., Springate, D.A., & Kontopantelis, E. (2015). Publication bias in meta-analyses from the Cochrane Database of Systematic Reviews. Statistics in Medicine, 34(20), 2781-2793. https://doi.org/10.1002/sim.6525
Kyle, S.D., Siriwardena, A.N., & Espie, C.A. (2023). Clinical and cost-effectiveness of nurse-delivered sleep restriction therapy for insomnia in primary care (HABIT): A pragmatic, superiority, open-label, randomised controlled trial. The Lancet, 402(10406), 975-987. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00683-9
Morin, C.M. (1993). Insomnia: Psychological assessment and management. Guilford Press.
Ohayon, M., Caulet, M., & Lemoine, P. (1998). Comorbidity of mental and insomnia disorders in the general population. Comprehensive Psychiatry, 39(4), 185-197. https://doi.org/10.1016/S0010-440X(98)90059-1
Papadimitriou, G.N., & Linkowski, P. (2005). Sleep disturbance in anxiety disorders. International Review of Psychiatry, 17(4), 119-136. https://doi.org/10.1080/09540260500104524
Rens, E., Excelmans, E., & De Schrijver, L. (2024). Project insomnie (VVKP): Minder slaapmedicatie, meer gedragsinterventies bij slaapproblemen. Tijdschrift Klinische Psychologie, 54(2), 41-48.
Riemann, D. (2007). Insomnia and comorbid psychiatric disorders. Sleep Medicine, 8(Supp. 4), S15-S20. https://doi.org/10.1016/S1389-9457(08)70004-2
Riemann, D., Espie, C.A., Altena, E., Arnardottir, E.S., Baglioni, C., Bassetti, C.L., Bastien, C., Berzina, N., Bjorvatn, B., Dikeos, D., Dolenc Groselj, L., Ellis, J.G., Garcia-Borreguero, D., Geoffroy, P.A., Gjerstad, M., Gonçales, M., Hertenstein, E., Hoedlmoser, K., Hion, T., . . . Spiegelhalder, K. (2023). The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 32(6), Article e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035
Roland, A., & Mairesse, O. (2025). Longitudinal evolution of insomnia symptoms during CBT-I in real-world clinical practice [Manuscript in preparation]. Brussels University Consultation Center, Vrije Universiteit Brussel.
Taylor, D.J., Mallory, L.J., Lichstein, K.L., Durrence, H.H., Riedel, B.W., & Bush, A.J. (2007). Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep, 30(2), 213-218. https://doi.org/10.1093/sleep/30.2.213
Van Straten, A. (2024, September 24-27). CBTi for everyone: How to boost implementation in primary care [Oral presentation]. 27th Congress of the European Sleep Research Society, Sevilla, Spain.
Van Straten, A., Van der Zweerde, T., Verbeek, I., & Lancee, J. (2023). Slaapstraat. Tijdschrift voor Gedragstherapie, 56(2), 120-137. https://www.tijdschriftgedragstherapie.nl/scripts/shared/artikel_pdf.php?id=TG-2023-2-3
Vaughan, B., Goldstein, M.H., Alikakos, M., Cohen, L.J., & Serby, M.J. (2014). Frequency of reporting of adverse events in randomized controlled trials of psychotherapy vs. psychopharmacotherapy. Comprehensive Psychiatry, 55(4), 849-855. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2014.01.001
Woznica, A., Carney, C., Kuo, J., & Moss, T. (2015). The insomnia and suicide link: Toward an enhanced understanding of this relationship. Sleep Medicine Reviews, 22, 37-46. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.10.004
Personalia
Prof. dr. Olivier Mairesse, klinisch psycholoog, gecertificeerd BASS-CGT-I therapeut en ESRS somnoloog-expert in gedragsmatige slaapgeneeskunde, Vrije Universiteit Brussel/Université Libre de Bruxelles.
E-mail: olivier.mairesse@vub.be
Dra. Aurore Roland, klinisch psycholoog, gecertificeerd BASS-CGT-I therapeut en ESRS somnoloog-expert in gedragsmatige slaapgeneeskunde, Vrije Universiteit Brussel.
Verantwoording
De auteurs behandelden tegen betaling patiënten met insomnie.
